Я всегда ненавидел принудительное психиатрическое лечение. Это унижает человеческое достоинство, подвергается злоупотреблениям и крайне неприятно как испытать, так и порекомендовать. Но есть редкие времена, когда принуждение кого-то к лечению становится меньшим злом, предпочтительным для риска самоубийства, насилия, тюрьмы или бездомности.
Мой первый опыт в психиатрии произошел пятьдесят лет назад, когда 650 000 пациентов были складированы в психиатрических больницах, точно описанных как «змеиные ямы». Я очень восхищался Томом Сасом за то, что назвал это и боролся за освобождение пациентов от их рабства. Некоторые из моих собственных ранних работ были направлены против психиатрического патернализма, подчеркивая вместо этого большую ценность, вызвав предпочтения пациента и переговоры, а не диктующие их планы лечения. И в течение многих лет работы в реанимации мой инстинкт почти всегда был на стороне принятия разумных рисков, позволяя большинству людей идти, когда они настаивали, а не играть в них безопасно, заставляя их входить в больницу.
Но есть исключения – люди с тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями, которые представляют собой постоянную, ясную и настоящую опасность для себя, семьи и / или общественности, но у которых отсутствует понимание или желание получить помощь, необходимую для уменьшения того, что в противном случае неприемлемый риск.
Как мы достигаем справедливого баланса между иногда конкурирующими ценностями свободы и безопасности?
Принудительная приверженность стационарным психиатрическим больницам стала очень необычной в США, потому что почти все психиатрические больницы были закрыты (90%, включая 600 000 коек за последние 50 лет). Совершенно не случайно, сопутствующая неспособность обеспечить адекватное лечение и жилье в общине привела к тому, что на улице было эквивалентно 600 000 человек с тяжелыми психическими заболеваниями, содержащимися в тюрьмах или бездомными на улице. Это пренебрежение сделало Соединенные Штаты для многих людей худшим местом в мире, чтобы иметь тяжелое психическое заболевание. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201512/worlds-best-an…
Сорок шесть штатов приняли Усиление амбулаторного лечения (AOT), стремясь как улучшить жизнь тяжелобольных, так и снизить риск среди лиц с высоким риском, если их тяжелая психическая болезнь не лечится. Судебное лечение применяется редко и только для людей, которые соответствуют строгим правовым критериям риска и отсутствия понимания.
Я пишу об этом сейчас в ответ на недавнюю статью Барнса и Бадре: «Достаточно ли доказательств достаточно для долгосрочного использования антипсихотических препаратов в принудительном амбулаторном лечении?»
http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ps.201500408
Эти авторы выступают против использования недобровольных лекарств в программах AOT, потому что существующая литература недостаточна, чтобы доказать долгосрочную эффективность более одного года. Д-р Барнс и Бадре путают два несвязанных вопроса: риск / польза долгосрочного антипсихотического использования с его использованием в краткосрочных программах AOT.
Продолжительность назначенного судом амбулаторного лечения обычно невелика. В 22 штатах первоначальные заказы AOT ограничены 90 днями или меньше; в 15 других случаях они ограничены 180 днями или менее; и даже с продлениями, 35 штатов допускают заказы не более одного года. В штате Нью-Йорк 45% заказов не продлеваются в конце 6 месяцев. Только 39% остаются в программе более одного года и только 25% в течение более 30 месяцев.
http://bi.omh.ny.gov/aot/statistics?p=court-order-renewals
Большинство людей в AOT успешно переходят на добровольное лечение в течение года. Многие из тех, кто был недоволен, когда они были первоначально заказаны в амбулаторную помощь, позже почувствовали благодарность, когда им это помогло. Исследования показывают, что AOT улучшает симптомы и функционирование и уменьшает госпитализации, аресты и насилие.
http://dhmh.maryland.gov/bhd/Documents/Morrissey_OPC_Final_Report_%20110413(1).pdf
Аргумент Барнса / Бадре об отсутствии литературы, поддерживающей долгосрочное антипсихотическое лечение, не распространяется на большинство людей, которые находятся в AOT только на краткосрочной основе. Он имеет большее значение для 25% или около того случаев, когда суд назначил амбулаторное лечение продлевается на более длительный период времени. Поскольку невозможно проводить плацебо-контролируемые исследования на неопределенные периоды, у нас, вероятно, никогда не будет убедительных доказательств долгосрочных рисков и преимуществ антипсихотических препаратов. Но более короткий срок, рандомизированные клинические испытания однозначно показывают, что антипсихотическая медицина резко снижает показатели рецидивов в течение первого года после эпизода. http://m.huffpost.com/us/entry/setting-the-record-straig_23_b_9243828.html
Для людей с историей серьезных, постоянных и опасных рецидивов реальные риски антипсихотической медицины часто перевешиваются значительной выгодой. Защита индивидуальной свободы – это большое социальное благо. Но защита личной и общественной безопасности является столь же неотразимым социальным благом. Это не подарок для психотического человека, чтобы защитить его свободу отказаться от столь необходимого лечения, если непосредственным последствием является его нанесение вреда самому себе или другим, или завершение в тюрьме за неосновательное преступление или оставление без присмотра и бездомных. Процедура, санкционированная судом, обычно невелика, ее преимущества часто бывают длинными.
Законы AOT обеспечивают юридическое признание и защиту права пациента отказаться от лечения, но предусматривают, что это право не является абсолютным. Мандатное лечение разрешено для определенных, обычно кратковременных, периодов только тогда, когда суждение пациентов строго и явно ухудшается, и когда его отказ от лечения приведет к ужасным последствиям. Риски болезни должны быть очень большими и должны явно превышать очень значительные риски, связанные с антипсихотическими препаратами.
К сожалению, принудительное лечение стало поляризационной проблемой, которая часто обсуждается в идеологическом плане, как будто существует универсальный правильный ответ. По моему опыту, люди, которые, по-видимому, отличаются теоретией, гораздо более согласуются на практике при обсуждении особенностей любой конкретной ситуации.
Элеонор Лонгден из «Слушающих голосов», и у меня были совершенно разные переживания психиатрии, но полностью согласен с здравым смыслом, который придает наибольшее значение свободному принятию решений, за исключением самых крайних обстоятельств, когда такая свобода может привести к катастрофе.
http://m.huffpost.com/us/entry/when-is-it-justified-to-f_b_4038218.html