Опрос медицинской службы по несчастному случаю

На прошлой неделе я рассказал о выздоровлении в клинике расстройств пищевого поведения. Это был третий, который я сделал, и это всегда странный опыт. У меня никогда не было стационарного лечения, хотя мы с матерью однажды побывали у друга в палате с нарушениями пищевого поведения, когда я все еще был болен. Быть в таких местах кажется, что вам мельком увидеть путь, который мог бы быть моим. Поездка в больницу была возможностью, которую мои родители иногда держали меня в ультиматуме: если бы я не нашел способ сделать так, чтобы я был менее критичным, независимо от того, что я больше ел, это был бы мой единственный вариант.

И теперь я нахожусь здесь, но привел в качестве яркого примера человека, который добрался до того места, где все должны были бы добраться. Меня знакомят с Эмили (не как потенциально вводящим в заблуждение д-ром …), я немного рассказываю о своей работе, а затем я начинаю с краткого полуотрицания о том, как я никогда не имел стационарного лечения, но как я надеюсь то, что я должен сказать, по-прежнему будет иметь некоторое значение.

Оглядываясь назад, вероятно, мне также следует начать с более прочного разъяснения тех фактов, на которых я основываю то, что я говорю. Может быть, я должен был даже предложить надлежащее заявление об отказе от ответственности, как и я, когда я отвечаю на частные сообщения от вас, читателей моего блога: я не профессионал в области здравоохранения, и то, что я говорю, не предназначено как «замена профессиональной консультации, диагноза , или лечение ", и вы не должны пренебрегать профессиональным медицинским советом или задерживать его поиск" из-за того, что я говорю. Но тогда это нарушило бы близость беседы с самого начала.

Трудно понять, как лучше всего передать эти разговоры. Не так много смысла в том, как блестящая жизнь после выздоровления, потому что я помню, как пустота, которая всегда звучала для меня. И поскольку я пришел к заключению для этого блога в более общем плане, также не очень полезно просто «рассказать мою историю», не пытаясь связать его с тем, что известно о человеческом разуме и теле в целом. Но извлечь уроки из одного опыта сложно, по причинам, к которым я вернусь.

• Покрытие негативных эмоций не работает. Итак, что?
• Я был ошибочно с биполярным расстройством
• Удивительные, но простые советы для создания любви
• Обучение от Криса Шармы
• Как противостояние ядерному уничтожению может сделать нас более мудрыми.

Я остановился на попытке передать два общих момента, используя свой собственный опыт как иллюстрации и доказательства.

1) Возможно полное восстановление.
2) Нет смысла стремиться к чему-то меньшему.

Я говорил о простоте, если не в легкости, о сути ранних и средних этапов выздоровления: просто есть, согласно плану, и продолжая есть, пока удержание еды больше не является проблемой. Я сказал, что полное выздоровление несовместимо с тем, что так часто делается: принятие решения о «приемлемом» ИМТ, таком как 19 или 20, есть достаточно, чтобы попасть туда, и начать ограничивать свое потребление, чтобы оставаться там. Я дал два доказательства того, что это контрпродуктивно: разные показатели восстановления жировой и обезжиренной массы, которые, вероятно, приведут к временному переброске массы тела и постепенной нормализации скорости метаболизма, которая завершается только на заключительных этапах восстановления веса.

• Проблема с героизмом Робертом Спитцером
• Как идентифицировать и избегать токсичных людей, через твиты Трампа
• Пять общих факторов, влияющих на наши чувства времени
• #MeToo, сексуальное насилие и психическое здоровье
• Что каждый может узнать из Amazon о производительности

В этот момент одна молодая женщина подняла руку и спросила: ее план лечения включал сокращение потребления калорий на определенном уровне ИМТ; я имею в виду, что она не должна это делать?

Я, наверное, должен был сказать: «Ну, это вопрос для вашей медицинской команды, и я не могу прокомментировать специфику вашего индивидуального дела. Вы могли бы поднять этот вопрос с ними, но, учитывая, что я не медицинский профессионал, я не должен советовать ».

Я этого не говорил.

Я сказал (более или менее): «Нет, вы, вероятно, не должны. Я не хочу вмешиваться в ваше лечение, но есть серьезные причины против введения диетических ограничений на вас в заранее определенный момент. Я говорю по собственному опыту, и из всех исследований, которые я сделал по науке о физиологии и диете, а также от многих анекдотических данных от читателей моего блога и от всех этих перспектив, заранее определяющих точка, в которой вы собираетесь уменьшить потребление, кажется, будет контрпродуктивной. И кто знает, к тому моменту, когда вы дойдете до того, что ваш нынешний план сократит ваше потребление, возможно, вы даже не захотите этого ».

Впоследствии я спросил сотрудника, который представил меня, было ли то, что я сказал, было проблематичным. Она сказала, что все в порядке, и если возникнет какая-либо проблема, они просто скажут, что каждый имеет право на свое мнение, но я не профессионал, и ее обращение направлено теми, кто есть.

Я обнаружил, что мой разум все время возвращался к этому первоначальному обмену, когда день носился, и я отправился домой. С одной стороны, я чувствовал, что был немного безответственным в выражении мнения о плане лечения стационара. С другой стороны, я все еще чувствовал, что делать что-то еще было бы ошибкой, и предал бы весь дух разговора. В качестве мини-дилеммы возникают некоторые интересные вопросы о еде и, более широко, об ответственности и авторитете.

Если бы у меня было время поговорить с ней должным образом, я бы хотел поговорить о том, как она находила то количество, которое она ела сейчас, о ее голоде и вещах, которые тянут ее в другом направлении от голода, о различиях между интенсивно контролируемым лечением и независимо процессом переподготовки. Я бы повторил, что у меня никогда не было стационарного или даже дневного лечения, поэтому я не мог себе представить, как должно быть ответственность за свою диету полностью или частично в руках профессионалов. Я полагаю, что существует важное различие между тем, чтобы получить план питания, который, возможно, периодически увеличивается, и в какой-то момент может также измениться в противоположном направлении и полностью контролировать свою диету и принимать (направляемое или личное) решение сократить его ,

Тем не менее, есть неотъемлемая сущность этого сокращения: как только вы это сделаете, вы почувствуете себя менее полным, чем раньше, когда вы привыкли к еде, чувствуете себя голоднее раньше, понимаете, что теперь вас ждут чувствовать себя поменьше.

Очевидное возражение: хорошо, это только кажется проблемой, потому что вы предполагаете, что сокращение произойдет до того момента, когда он должен. Вы предполагаете, что человек, которого лечат, все равно будет жаждать столько, сколько ей дается, и что меньше будет поэтому слишком мало. Но если время будет оценено правильно, этого не будет: текущая сумма будет слишком большой, и будет хорошо и полезно немного уменьшить ее до уровня обслуживания.

Это правда. Но решающим моментом является то, что момент, когда правое становится слишком большим, не может быть предсказано с полной уверенностью. Наверное, даже фигурка не может быть. Когда я немного беспокоился о том, что мой вес подползает вверх, а затем выходит за пределы «здорового» диапазона ИМТ, мой терапевт, замечательный, как и во всех других отношениях, не сказал «придерживайтесь его, вы все еще голодны все время , продолжайте делать то, что делаете, пока не будете ». Она посоветовала мне заменить цельное молоко полусферой и прекратить есть так много пудингов. Я сделал то, что она предложила, и это было неправильно, и я вернулся к тому, что я делал раньше, пока, в конце концов, я не понял, что голод ушел.

Не то, чтобы мой опыт воспринимался как типичный. Просто, что есть очень большая опасность, когда кто-то говорит о выздоровлении от анорексии, чтобы меньше есть. И когда момент, когда они говорят об этом, уже давно решен, опасность еще больше. То, что вы хотите сделать, – это дойти до того, что вам больше не нужно планировать лечение с ежедневным энергетическим пособием, где стационарное лечение ушло в дневное и амбулаторное, потому что ваше питание стало чем-то беспроблемным и естественным, а где меньше может быть съедено, но не подсчитанное количество меньше, и где ваш вес – это то, что есть, когда вы живете хорошо, а не защищено, как священное число, которое оно длилось долго. Это, конечно, идеал; но мы должны стремиться к чему-либо меньшему?

Не было никакой возможности поговорить ни с одним из этих вещей: к тому времени, когда сессия закончилась, это было их обедом. Когда я сначала ответил на вопрос, какова была моя основная ответственность перед группой? Какие принципы я должен дать, чтобы дать ответ на мой ответ?

Самое главное в такой ситуации – это, по-видимому, не скомпрометировать восстановление человека в лечении, который задал вопрос, или других людей в выздоровлении, которые слушали ее вопрос и мой ответ. Вторая важная вещь должна заключаться в том, чтобы стремиться к ней и к ее выздоровлению. Но как только мы спросим, ​​как лучше всего это сделать, мы сталкиваемся с трудными вопросами. Должны ли мы больше беспокоиться о компрометации какого-то аспекта восстановления прямо сейчас, сегодня, в эту минуту, или нам нужно больше взглянуть на процесс, который длится месяцы или годы? И еще большая опасность заключается в усложнении взаимоотношений человека с клиницистами, контролирующими ее лечение, или в отсутствии возможности произвести впечатление на нее, насколько это гораздо более вероятно, что она будет оставаться в избыточном весе, чем избыточный вес, и как важно отбросить идею предопределенное диетическое ограничение заключается в том, чтобы уйти от недостаточного веса?

Ответы на эти вопросы касаются как индивидуальной, так и групповой психологии – о мотивации и стадии выздоровления, об отношениях с теми, кто ее руководит, о реакции на авторитет и противоречивые перспективы, поскольку они являются вопросами с обобщенными ответами. Но если мы ищем некоторые общие принципы, что мы находим?

Есть два очевидных вопроса. Во-первых, насколько вероятно, в среднем, что кто-то, оправившись от рестриктивного расстройства пищевого поведения, продолжает оставаться и остается избыточным весом? Во-вторых, как физиологические опасности, связанные с избыточным весом и избыточным весом?

По первому вопросу я не смог найти никаких целенаправленных исследований. Наука ЭД предлагает интересный обзор проблем, связанных с расстройствами пищевого поведения, которые возникают из-за предыстории избыточного веса, включая трудности, с которыми могут столкнуться врачи, имеющие дело с расстройствами пищевого поведения, где нет объективной тонкости. Но во всех клинических испытаниях, которые я прочитал, я не помню, чтобы когда-либо встречалось упоминание участников о превышении своих целей по весу. Вопрос всегда в том, достигнут ли он целиком, и чаще всего эти цели находятся на явно низкой стороне (подробнее об этом позже). Является ли отсутствие упоминаний о превышении означает, что это никогда не происходит, или оно не сообщается, потому что оно рассматривается как провал, или оно не сообщается, поскольку оно считается не более важным успехом (или неудачей), чем участник, просто достигающий своей цели, Не знаю.

По второму вопросу было проведено несколько исследований, в которых подчеркивалось, что избыточный вес (в отличие от ожирения) связан с более низкими показателями «избыточной смертности», чем с низким весом, а в некоторых случаях даже ниже, чем «нормальный / здоровый / оптимальный» вес ( Flegal et al., 2005; Visscher et al., 2000; см. Также Keith et al., 2013; Roh et al., 2014, и Cao et al., 2014, и вот краткий обзор в The Independent от Kendrick, 2015 ).

Разумеется, можно ли обсуждать «вероятность смерти» – наиболее значимая мера здоровья. Но довольно ясно, что существует, по крайней мере, эквивалент, возможно, больший риск потери веса в виде избыточного веса. И давайте сделаем нашу рабочую гипотезу о том, что оставшийся недостаточный вес гораздо более вероятен, чем надолго избыточный вес для тех, кто испытал ограниченные расстройства пищевого поведения. Почему же тогда стационарное лечение анорексии связано с запланированным сокращением ежедневного потребления энергии? Почему пациент не должен быть свободен принимать собственные решения по этому поводу, потому что ее программа повторного питания приведет ее к тому, что она физически и психологически достаточно хорошо, чтобы сделать это для себя?

Самое приятное объяснение заключается в том, что это стратегия, призванная помочь пациенту почувствовать себя менее страшенным от выздоровления и, таким образом, сделать это с меньшей двусмысленностью. В каком-то защитном втором предположении врач предсказывает, что если пациент знает, что нет никакого предопределяемого конца процесса увеличения веса и / или если увеличение веса продолжается за пределами точки, которая по какой-то очевидной метрике «необходима», пациент может не согласиться начать выздоровление в первую очередь, или вытолкнуть его где-то по дороге из страха перед неизвестным. Эта стратегия, таким образом, служит расчетным компромиссом: лучше получить пациента к умеренно безопасному ИМТ, чем к неудаче в пропаганде чего-то большего.

Если это реальность, это отрезвляющий. Если мы не уверены в уверенности, что стремление к полному восстановлению значительно снижает вероятность того, что кто-то достигнет частичного восстановления, это довольно важная игра. И давайте будем ясно: это абсолютно не установлено.

Так что же еще может происходить здесь? Притяжение медицинских целей не объясняет это: получить больного больше, чем ее целевой вес, не может быть плохой. Или, может быть, это может быть: может быть, кто-то, закончивший ее лечение при ИМТ от 26, будет представлять собой большую неудачу в клинической записи, поскольку пациент возвращается или никогда не прогрессирует дальше 18 лет. Возможно, врачи даже беспокоятся о юридических последствиях повторного кормить кого-то «прошлым, где они должны быть».

Цели, безусловно, попадают в картину, когда мы смотрим на программы лечения, разработанные в рамках клинических испытаний. В моем первом сообщении о скорости обмена веществ я упомянул поразительно низкие значения ИМТ, которые часто используются в качестве порога «восстановленной» категории при опубликованных исследованиях расстройства пищевого поведения, а также сомнительная практика значительного снижения потребления энергии после фазы повторного питания (в Krahn et al., 1993). Чтобы получить приблизительное представление о том, как ИМТ фигурирует в текущей клинической практике лечения анорексией, сводя к минимуму искажения в поиске, я только что провел краткий анализ 20 лучших результатов Pubmed для лечения «нервной анорексии». Семь из них описывают клинические испытания или другие структурированные вмешательства, и один из них (McIntosh et al., 2005) не упомянул о каких-либо фиксированных критериях восстановления / ремиссии, а конечные ИМТ с 18,1 до 18,8 лет. Из оставшихся шести все определяют восстановление, восстановление веса или полную ремиссию со ссылкой на ИМТ 20 или менее.

Schebendach и его коллеги (2017) используют ИМТ 20 плюс пункт отсечки на вопроснике предпочтений в отношении питания; для Berends и его коллег (2016), 20 ознаменовали конец лечения и начало «программы послеоперационного ухода», а рецидив был определен как падение ниже 18,5. Тубич и коллеги (2016) закончили исследование ИМТ 19 лет; Стюард и его коллеги (2016) использовали критерии DSM-V плюс показатель инвентаризации расстройства пищевого поведения для определения полной ремиссии, а средний показатель группы был ИМТ 19.1. Для Moody и его коллег (2016) весовое восстановление было определено как выше 18,5, а для Egger и его коллег (2016) восстановленный ИМТ мог быть как 17,5, так и выше (хотя AN мог здесь быть диагностирован между 15 и 18,5) плюс соответствующий рейтинг психического статуса, а конечный наблюдаемый ИМТ составлял 18,2 и 17,9 для двух видов лечения, находящихся под следствием. Мне грустно и сердито наблюдать за неравномерностью неадекватности этих маркеров ИМТ восстановления.

По статистике, у немногих здоровых взрослых есть ИМТ, который естественным образом падает между 17,5 и 20 годами, и после серьезного недоедания существуют важные физиологические причины, чтобы ожидать и поощрять временное перерегулирование в восстановлении массы тела (см. Выше). Цели ИМТ в этой выборке исследований, которые мне кажутся достойно репрезентативными для более широкой области исследований, – таким образом, кажутся совершенно неуместными. (Более широкий вопрос заключается в том, заслуживает ли ИМТ центральный статус, который он всегда имеет в этой области: общий консенсус, как правило, является ошибочным, но альтернативы более несовершенны. Центры США по контролю и профилактике заболеваний заключают, что это «не следует использовать как диагностический инструмент », который он обычно находится в области расстройств пищевого поведения.) Этот небольшой снимок клинической исследовательской практики при лечении анорексией вызывает тревожное состояние дел, где порог физического выздоровления оказывается невероятно низким, и не упоминается когда-либо сделанных из поощрения пациентов продолжать восстановление веса за этот минимальный уровень. Откуда берутся эти клинические привычки?

Исследования во всех областях руководствуются смещениями, требующими публикации, и тем фактом, что опубликовать положительный результат гораздо легче, чем отрицательный (Matosin et al., 2014). Однако в области исследований расстройства пищевого поведения может быть дополнительное давление в игре. Исследователи и клиницисты, работающие с расстройствами пищевого поведения, живут в одном и том же мире, как и все остальные. Как и все мы, они подвергаются постоянному давлению, чтобы оценить стандартные варианты тонкости: 1) версия модной модели – почти истощение; 2) версия гламурной модели – крайности тонких бедер и талии, больших грудей и задницы; и 3) версия фитнес-модели – значительная мышечная масса и очень низкий жир тела, часто также с основными пропорциями (2). То, что отличает этих исследователей и клиницистов от остальных из нас, это их близость к клиническому сообществу, в области неупорядоченного питания и, возможно, еще дальше. Возможно, они лучше и постоянно информированы о медицинских последствиях ожирения, что является более распространенной проблемой, чем наоборот, на национальном уровне населения. Может быть, поэтому они склонны – рефлексивно или нет – защищать от ожирения так же активно, как они поддерживают выздоровление от анорексии. Или, может быть, это всего лишь привычка и унаследованная практика, а также следующие рекомендации, потому что их фактическая база принимается, а не допрашивается.

Эти возможные ответы дают все предположения, но вопросы очень важны. Однако теперь мы перешли от сферы ответственности к власти. Возвращаясь к женщине, которая задала мне вопрос: какой авторитет имеет для нее смысл? Существуют не произвольные причины для веры в основную медицину, и в частности, в логику рандомизированного контролируемого исследования (Haynes et al., 2012). Есть веские причины, чтобы противостоять интуиции, которая автоматически переводится из опыта и анекдота в данные, или из соотношения к причинности: для нее это было или для меня, поэтому это должно быть так.

Но никакая система знаний не является непогрешимой или полной. Смит и Пелл (Смит и Пелл, 2003) дают превосходный и только полуразвитый, демонстрирующий, где выдает логика RCT. И когда дело доходит до диеты, РКИ трудно выполнять в требуемом масштабе. Это делает диетическую науку и ее пересечения с изучением расстройств пищевого поведения и ожирения – отличный пример ошибочности научного метода, который в настоящее время практикуется, потому что он настолько сильно зависит от наблюдательной «лженауки» (Taubes, 2012). Даже когда контролируемые эксперименты возможны и выполняются, их логика является систематическим устранением переменных, задуманных как разделяемые и приводимые. Это может не всегда отражать структуру реальности. Ошибочно отказаться от ценности контролируемых экспериментов, потому что они могут отделить корреляцию и причинность эпистемологически мощным способом. Но по таким причинам также опасно отвергать ценность других форм обучения, в том числе через особый опыт. Когда мой опыт подсказывает мне, что при ИМТ 19-20 лет мое выздоровление едва началось, это значимый факт для диалога с образцом Pubmed. Огромное несоответствие – это не конец дебатов, а начало одного.

Если мы применим эти принципы к контексту исследований и лечения расстройства пищевого поведения, мы можем заключить, что совершенно неверно отвергать общую полезность объективных мер, таких как ИМТ, поскольку они отвергают актуальность субъективных реалий, которые не могут быть легко количественно или экспериментально изолированы или не просто идентифицируют причину и следствие. Стандартизованные показатели ИМТ или анкетные опросы говорят нам о выздоровлении; есть уровни для обоих, ниже которых восстановление от анорексии невозможно, я бы сказал, но восстановление также включает в себя множество вещей, которые эти меры никогда не будут захватывать. То есть, они необходимы, но не являются достаточными маркерами восстановления. Реальность восстановления каждого человека имеет разногласия на основе человеческого сходства, и клиницистам одинаково легко недооценивать индивидуальные различия, а страдающим – переоценивать их. В болезни и в состоянии здоровья может быть так же заманчиво предположить, что мой собственный, какой-то-то-как-быть-я, такой же, как и у всех остальных, и в следующий момент, что моя совершенно уникальна.

И здесь мы находимся на самых глубоких вопросах из всех: в тайне того, как и почему у нас есть сознательные переживания, которые чувствуют себя в частном порядке сами по себе, и в головоломках того, какие реалии актуальны, когда и кому и как на земле разрешать с уверенностью в истинах, которым мы хотим руководствоваться.

Проведение глубоко междисциплинарных исследований постоянно поднимает вас на такие вопросы. Моя текущая исследовательская практика находится где-то между литературными исследованиями, экспериментальной психологией и клинической психиатрией, и все они делают противоположные предположения о природе доказательств и аргументов и о значении ценности, которая имеет значение. Я часто отказывался от того, что моя домашняя дисциплина, литературоведение, говорит обо всем; теперь я нашел свой путь к точке, где я чувствую, что вижу слепые и психологические точки психологов так же ясно, как литературоведы ». Совсем не утверждать, что эта точка зрения со всех сторон позволяет мне преодолеть все неудачи любого угла в одиночку, но мне по крайней мере стало ясно, что самая легкая ошибка, которую можно сделать в любом расследовании любого психологического явления, – объявить, что один система знаний всегда правильная и превосходная, или что ответ – это только одно, а не другое.

Итак, в случае, если я вхожу в клинику для расстройства пищевого поведения и говорю, что я не думаю, что запланированное структурированное сокращение потребления энергии является подходящей частью плана восстановления, где все это оставляет нас? Мы пришли от простого «Я не врач, поэтому я не должен был прокомментировать» беспокойство, которое я почувствовал сразу после разговора. Мне теперь кажется очевидным, что этот вопрос явно не может быть легко сведен к прямому разделению гуманитарных наук / наук или грандиозному разрыву между личным опытом и обобщенной медицинской практикой, хотя это и есть эти вещи. Помимо этих очевидных полярностей, речь идет о разных пониманиях восстановления, различных расчетах риска и пользы, различных интерпретациях доказательств и разных отношениях с человеком, который задал вопрос. В этом смысле, возможно, наша маленькая вспышка вопроса и ответа была ценным окном в реальность.