Проблема с героизмом Робертом Спитцером

Источник: Колумбийский университет

«Что он сказал?», – нервно спросил меня Роберт Спитцер, когда мы сидели у него дома, в середине зимы, рассматривая изменения в третьем издании DSM . Годы ранее, в середине 1970-х годов, ему была поставлена ​​задача обновить и улучшить влиятельное руководство, и интервью достигло решающего момента, когда Спитцер и его сторонники настаивали на включении Панического расстройства в самостоятельную болезнь. Эпизод был обвинен в драме и историческом значении. Это имело место против выраженных пожеланий Исаака Марка, всемирно известного эксперта по панике, страху и тревоге, чья работа они были заняты.

Как повезло, я провел несколько месяцев интервью у Маркса у себя дома на юге Лондона. Все, что он сказал, было еще свежо и на пленке. Спор между двумя психиатрами снова разыгрался, как будто это произошло как недавно. Несмотря на то, что Маркс был привержен лечению и пониманию паники, он был решительно настроен против того, чтобы его представляли как самостоятельное расстройство. Он также был против формальной идентификации социальной фобии / социального тревожного расстройства как отдельного расстройства, не в последнюю очередь, после того, как он провел собственное исследование по этому вопросу (указывая на другой вывод), названный в качестве причины для изменения. Доказательства того, что социальная фобия следует отделить, не были подавляющими, и мало что было опубликовано, поскольку это подразумевалось в противном случае. Но по обоим соображениям Маркс был отменен. «Консенсус был улажен, оставив несогласных», – сказал он мне с сожалением, после того, как Спитцер сказал ему в мужской комнате на этой ключевой конференции в Бостоне, что он «не собирается побеждать». Паника [беспорядок] находится внутри. Вот и все. »« Не обращайте внимания на плюсы и минусы интеллектуально », – продолжал Маркс, охарактеризовывая, очевидно, бесцеремонное отрицание Шпицером его опыта и возражений. «Не путайте меня с данными. Оно в."

Конференция в Бостоне была оплачена фармацевтической компанией Upjohn Pharmaceuticals, создателем Xanax, препарата, который стал широко распространенным предписанием для панического расстройства. Когда генеральный директор встал, чтобы отдать свои вступительные слова, Маркс напомнил, что он совершенно открыто сказал: «Есть три причины, почему Апджон здесь интересуется этими диагнозами. Первая – это деньги. Вторая – это деньги. И третье – деньги ». Несмотря на беспокойство, что его исследования были использованы неправильно, до конца он не мог поддержать, Маркс был, по его словам,« отстранен »от последующих обсуждений. Панические расстройства и социальная фобия / социальное тревожное расстройство были не только включены в DSM-III, но, как он опасался, учитывая такие низкие диагностические пороги (в том числе в 1987 году, публично-говорящие тревоги для САД), что миллионы американских взрослых и детей стал подходящим для диагностики, с Xanax, Paxil и другими лекарствами среди наиболее часто назначаемых процедур.

Это был поворотный момент в нашем интервью. Спитцер согласился на это, у себя дома к северу от Нью-Йорка, после того как я нажал, чтобы увидеть документы, которые привели к утверждению Social Phobia и 111 других дополнений к DSM-III . Недавно я был награжден стипендиатом Гуггенхайма, чтобы писать о таких изменениях и их последствиях, как я сказал ему, и уже имел значительную, но неполную коллекцию документов DSM . Я хотел увидеть полную запись, не оставляя ничего полезного. Но полный архив, сотрудники Американской психиатрической ассоциации, по-видимому, были потеряны, когда организация перевела свою штаб-квартиру и библиотеку из Вашингтона в Арлингтон, штат Вирджиния. После интервью документы были быстро найдены, и АПА открыла мне двери. Спитцер сыграл важную роль в получении моего разрешения не только для обзора и фотокопии всего, что связано с DSM-III, с особым акцентом на тревожные расстройства, но и для воспроизведения ключевых частей этих документов в книжной форме.

• Как идентифицировать и избегать токсичных людей, через твиты Трампа
• Пять общих факторов, влияющих на наши чувства времени
• #MeToo, сексуальное насилие и психическое здоровье
• Что каждый может узнать из Amazon о производительности
• Ваш подросток мешает?

________________________

В дни безвременной смерти Роберта Спитцера в прошлом месяце, в возрасте 83 лет, внимание было обращено, естественно, на рассмотрение многих достижений его долгой и влиятельной карьеры. Коллеги, работающие над последующими изданиями DSM , такими как блогер PT Аллен Фрэнсис, тепло отзывались о его прелести и харизме (о чем я узнал в тот же день в феврале 2006 года), а также о его достижении в устранении гомосексуализма из DSM в 1973 году Как напомнила Фрэнсис, Спитцер достигла этого трудного результата в совершенно другом климате под враждебной оппозицией консервативных коллег, которые осуждали его за то, что он прислушивался к возражениям лесбиянок и геев, а тем более к тому, что они относились к самой психиатрии.

Недавние сопоставления также были сделаны между DSM-III и его предшественником DSM-II, издание 1968 года, которое, по словам Спитцера, было отредактировано одним человеком, сэром Обри Льюисом в Институте психиатрии Модсли в Лондоне. Но такие сравнения почти наверняка ставят планку слишком низко, заставляя все остальное сиять в сравнении. По словам Спитцера, именно Льюис, без консультации и с первого взгляда, переопределил несколько психиатрических состояний, просто ударив из них слово « реакция ». «Шизофреническая реакция » с ее предполагаемой намекой на контекст, интенсивность и частоту внезапно стала « шизофренией » с предполагаемой постоянством и, казалось бы, безграничным повторением. В свою очередь, именно Спитцер приложил усилия, чтобы добавить слово « беспорядок » к большому числу связанных состояний, фактически превратив их в полупостоянные, даже биологические состояния в течение жизни, с почти неизбежным отношением к фармацевтическим препаратам.

• Грязь для секса и больше жизни
• Ожидание в Солнечный день
• Человеческое порочность: угадайте, что? Это нормально
• Какое смелость выглядит для меня
• Может ли онлайн-терапия помочь выжившим?

Некоторые будут рассматривать это развитие как улучшение в соответствии с повествованием о том, что DSM улучшается с каждым новым изданием, даже когда его размер и количество официальных условий компании раздуваются до неузнаваемости. Но переход к героизации Роберта Спитцера имеет очевидный недостаток, в том числе игнорировать хорошо документированные и гораздо более сложные примеры его влияния на историю психиатрических диагнозов. Как ни странно, они включают его неоспоримо достижения сигнала, такие как удаление гомосексуальность из DSM в 1973 году, когда он утверждал, совершенно справедливо, что гомо фобия, а не гомо эротики, как правило, психиатрическим заряжена. Тем не менее, сам Спитцер, очевидно, сожалея о своей могиле, который спустя три десятилетия открыто провел сомнительные и вводящие в заблуждение исследования о так называемой «репаративной» терапии, чтобы изменить гомосексуальную привлекательность, таким образом, дискредитированную всеми авторитетными психиатрическими и психологическими организациями.

В 2001 году, когда он, возможно, согласился на другое наследие, Спитцер опубликовал статью в « Архивах сексуального поведения», в которой утверждалось, что для высокомотивированных людей действовала быстрая геевская терапия. Еще десятилетие спустя, после того, как выяснилось, что исследование статьи полностью основывалось на показаниях пациентов, которые он лично «завербовал», которые уже были идентифицированы с известными бывшими гомосексуальными группами, такими как Exodus и NARTH (сокращение от Национальной ассоциации для исследования и терапии гомосексуализма), поэтому, делая его исследование как обманчивым, так и самореализующимся пророчеством, Спитцер опубликовал заявление о сожалении и отклонил его выводы. Результат был немедленным и драматичным, в том числе в американской психиатрии; мы не должны недооценивать мужество, необходимое для такого публичного раскрытия, особенно учитывая количество затронутых жизней. Тем не менее, в свете высокого положения Спитцера в психиатрии и сильного влияния на него, когда он опубликовал статью (2001), его решение провести, опубликовать и на десятилетие стоять за такими исследованиями, оценивая наряду с его достижением в устранении гомосексуализма из DSM . Нравится вам это или нет (и многие его поклонники этого не сделают), это часть того же исторического отчета.

Во время нашего интервью Спитцер откровенно, почти с гордостью сказал, что одной из причин, по которым он настаивал на принятии термина « беспорядок » для таких условий, как беспокойство, было то, что он устранял психотерапию и психоанализ в качестве вариантов лечения. Он добавил, что противники изменения могли бы установить законную защиту, если бы они заметили ключевое несоответствие с системой ICD , где термин « тревожный невроз » все еще включался, таким образом, что изменение DSM выглядело произвольным и загруженным. И он открыто признал, что добавление новых условий в DSM было отчасти «функцией« У вас есть лечение »? Если у вас есть лечение, вас больше интересует получение категории в "(qtd. В Shyness 75). Такое давление со стороны производителей лекарств и их академических спонсоров подчеркивает динамику тележки до лошади, часто подтвержденную документами DSM-III , как в приведенной выше ссылке «Паническое расстройство на фармацевтические препараты Upjohn».

Спитцер советовал мне, что DSM-III сделал лишь «скромное улучшение» надежности диагностики, и он открыто признал в интервью риски переоценки эффективности руководства, отметив, что такие улучшения, как и для самих условий, «зависят от настройки ». Он также очень беспокоился о« ложных срабатываниях »(надежность interrater), даже когда он собрал свои целевые группы DSM с« родственными духами »и публично заявил, что самые сильные критерии для добавления нового условия в DSM были в его слова: «Насколько логично было … вписывается ли это. Главное, чтобы это имело смысл. Это должно было быть логичным »(qtd. В Shyness 57).

Из фактических дискуссий о содержании и критериях, которые имели место среди психиатров, которые добросовестно воспроизводятся в Shyness с разрешением APA, в то время жаловались несколько комментаторов: «Бедность мысли, которая вошла в процесс принятия решений, была пугающей … В некоторых случаях , люди, пересматривающие DSM-III, [делали] психическое заболевание вне адаптивного поведения ». Консультант целевой группы издания позднее признал журнал« Нью-Йорк »:« Было очень мало систематических исследований [вовлеченных], и большая часть исследования, которые существовали, были действительно мешаниной, рассеянной, непоследовательной и неоднозначной. Я думаю, что большинство из нас признало, что количество хорошей, солидной науки, на которой мы принимали наши решения, было довольно скромным »(qtd. В Shyness 45, 41-42). Поэтому не может удивить, что в 1984 году на форуме DSM, опубликованном в « Американском журнале психиатрии», психиатр Джордж Вайант предупредил, что «недостатки DSM-III перевешивают его преимущества», как, по его оценке, издание " представляет собой смелую серию выборов, основанных на угадывании, вкусе, предрассудках и надежде »(стр. 66).

В полном соответствии с наследием Спитцера, далеко выходящим за рамки этой должности, потребуется пересмотреть свою ответственность за включение в приложение к DSM-IIIR того, что стало предменструальным дисфорическим расстройством (PMDD), на основе того, что он настаивал , мне и другим, была ошибка печати. Представленный после отставки из комитетов DSM экспертов-исследователей, снова следуя типу сценария, который Исаак Маркс испытал и ранее описал, «ошибка печати» в DSM-IIIR странно пришла со своим собственным диагностическим кодом, почти в ожидании рекламных кампаний, которые производители лекарств будут работать в 1990-х годах, чтобы продлить срок действия патентной жизни антидепрессантов блокбастера, предоставив своим производителям лицензию на лечение PMDD.

Многие из таких примеров диагностических акцентов и избыточности Спитцера описаны в моей книге. Я ссылаюсь на эту сложную, неурегулированную историю, чтобы не уменьшать достижения и последствия этого влиятельного психиатра, но чтобы все они оставались частью исторического отчета. Это единственный способ оценить их последствия и – учитывая наши текущие проблемы с чрезмерным диагнозом и чрезмерным образом – оценить, где они уходят от нас сегодня.

christopherlane.org Следуйте за мной на Twitter @ christophlane

Ссылки и дополнительная литература

Байер, Рональд. Гомосексуализм и американская психиатрия: политика диагноза. Нью-Йорк: основные книги, 1981.

Кэри, Бен. «Роберт Спитцер, 83 года, умирает; Психиатр установил строгие стандарты для диагностики ». New York Times, 26 декабря 2015 года.

Криньон, Энн. «Роберт Спитцер, le psychiatre le plus, влияющий на дюжину siècle». Наблюдатель Нувеля, 10 января 2016 года.

Фрэнсис, Аллен. «Дань Роберту Спитцеру: самый влиятельный психиатр его времени». Психология Сегодня, 8 января 2016 года. (Убрана из более длинной версии в The Lancet .)

Лейн, Кристофер. Застенчивость: как нормальное поведение стало болезнью. Нью-Хейвен: Йельский университет, 2007.

Шпигель, Аликс. «Словарь расстройства: как один человек революционизировал психиатрию». Нью-Йорк, 3 января 2005 года.