В конце напряженного дня миссис МЮ была именно тем случаем, в котором я нуждался. Двое из моих пациентов пришли поздно, но их нужно было увидеть, а у другого было острое дыхание и отказ от госпитализации. Хаос заставил меня почти на час отстать от графика, и мне все еще приходилось возвращаться в палаты, чтобы окружить моих больных раком. К счастью, миссис МЮ была вовремя и в 52 года «невероятно здорово» (в относительной манере говорить). В последний раз я видел ее год назад, когда она предстала как новый пациент. Помимо некоторых проблем с гипертонией и весом, она была в порядке.
Взглянув на лист сортировки, когда я постучал в дверь комнаты для осмотра, я подумал, что все проверяется. Ее BP составляла 132/82, и для главной жалобы моя медсестра писала «ежегодный визит». Это означало, что ее артериальное давление находилось под контролем, и у нее не было никаких срочных жалоб. Отлично. Это было бы быстро.
Когда я вошел, она была готова ко мне со списком: пополнение лекарственного средства, направление на мазок Папаниколау, запланированную маммограмму и ее «ежегодную проверку и работу с кровью». И, ох, почти забыв, у нее была проблема с спиной, она хотела, чтобы я " взгляните. «У нее была своя повестка дня, и у меня была моя. В качестве студентов-медиков мы неоднократно учили, что «жизненно важные признаки жизненно важны». Температура, кровяное давление, сердечный ритм, частота дыхания – неудивительно, что все это было хорошо. Но я беспокоился о другом, менее установленном жизненном признаке: ее вес. Взглянув на последнее последнее резюме клиники, я видел, что ее вес год назад составлял 195 фунтов. Сегодня она была 204 фунта. На 5 '5 "ее ИМТ составлял 33,9, а также в области ожирения.
Я запланировал остальную часть визита в моей голове. Хотя это может быть и неясно, существуют широкие различия в том, что врачи первичной медико-санитарной помощи могли бы делать даже в этом сценарии «за ход». Я мог бы сосредоточиться на ее проблемах, которые заняли бы не более 3-4 минут и перешли к моим другим пациентам. Я мог сделать полный физический осмотр, прислушаться к ее сердцу и легким, осмотреть ее живот, хотя у нее не было никаких соматических жалоб, кроме боли в спине. Я мог бы спросить ее о лекарстве от артериального давления и оценить побочные эффекты и приверженность. Или я мог бы советовать ей о ее весе, и даже тогда ему нужно было бы выбрать между почти бесконечным количеством способов продвижения вперед.
Я решил сосредоточиться на ее весе. Нет данных, подтверждающих ежегодную работу крови у этого пациента. Годом ранее я проверил ее на нарушения холестерина и преддиабет, а также оценил ее функцию почек, учитывая ее гипертонию. Аналогичным образом, хотя рутинное, физическое обследование бессимптомных пациентов также недоказано. Ее боль в спине по истории была скорее всего хронической и скелетно-мышечной. И хотя оценка ее гипертонии и приверженности к медикаментам важна, с ее BP в цель эти проблемы были вторичными.
Я начал с того, что спросил ее, что она думает о ее весе. Она думала, что может быть тяжелее, чем годом раньше, но была удивлена, узнав, сколько она действительно выиграла. Когда я спросил ее, почему она думала, что ее вес поднялся, она привела все более оседлый образ жизни. Я спросил ее о ее диете, которая, по ее мнению, была хорошей, но затем исследовала еще раз, чтобы спросить о ее последних трех приемах пищи. Я предложил свои взгляды на потерю веса, подчеркнув важность мониторинга и регистрации веса и сокращения потребления углеводов и, в частности, рафинированных углеводов.
Как всегда, я мог бы сделать больше. Но, как всегда, время шло. В заключение я сказал, что планирую провести ее через 3 месяца. Она была озадачена: «Три месяца! Обычно я вижу своего врача каждый год. Я думал, все в порядке.
Ясно, что я не прошел. Я пробовал более сильное сообщение: «Ожирение – серьезное заболевание. Если бы ваше кровяное давление было повышено, вы ожидали бы начать новое лечение артериального давления или более внимательно следить за своим потреблением соли, а затем снова увидеть меня через 3 месяца. Это ничем не отличается. Ожирение убивает десятки тысяч людей каждый год и является ключевым фактором гипертонии, диабета и сердечных заболеваний. Я действительно хочу увидеть вас снова через три месяца, чтобы мы могли убедиться, что ваш вес идет в правильном направлении, а если нет, предпримите более активные действия ».
Когда визит подошел к концу, разговор стал более расслабленным. Она спросила меня о моей жене, и я спросил ее, как она наслаждается прекрасным летом Чикаго. Восстановив себя в качестве сверстников, я почувствовал себя немного виноватым за то, что так разобрался с ее весом. «Извини, что ты так жесток, – сказал я несколько смущенно. "Все нормально. Вы не были жесткими. Это было более нежное ругательство. Мне нужно это."
Для большинства людей этот визит казался бы невероятно рутинным. У миссис МЮ не было неясного диагноза, он не был болен и не страдал от комплекса психосоциальных проблем. Но его «рутинность» – вот что делает это так. Эпидемия ожирения оставила тысячи американцев, стоящих с миссис МЮ на перекрестке между относительным здоровьем и серьезными заболеваниями. И все же наш подход к этим пациентам нестандартизирован и сильно фрагментирован. Мы продолжаем уделять основное внимание неотложным жалобам не общего состояния здоровья, фармакологического лечения по сравнению с консультированием и традициями, а не наукой. Когда мы делаем ставку на усиление веса, мы используем тупые инструменты и неуклюже.
Учитывая, что первичная медико-санитарная помощь стоит на пересечении медицины и общественного здравоохранения, если я чувствую себя неумелой, чтобы бороться с ожирением, где это оставляет миссис МЮ? Будем надеяться ради нее, что мои «нежные ругательства» сводятся к чему-то реальному.
Авторское право Shantanu Nundy, MD
Если вам понравился этот пост, посетите веб-сайт доктора Нунди по адресу http://beyondapples.org или прочитайте его книгу «Оставайтесь здоровой в каждый век».
