Переоценка вакцины против ВПЧ

Вакцина против ВПЧ была огромной историей успеха для научных, медицинских и общественных сообществ. За последние два десятилетия мы перешли от определения того, что рак шейки матки вызван заражением вирусом ВПЧ для разработки вакцины против некоторых типов ВПЧ для широкого использования и принятия вакцины. Это продвижение от фундаментальной науки к клиническим исследованиям в общественное здравоохранение произошло замечательными темпами и установило новый стандарт для медицинских открытий.

Однако в ряде недавних статей поставили под сомнение, были ли мы слишком быстро принимать вакцину против ВПЧ и были ли перепроданы преимущества вакцинации. В этой статье в блоге мы рассмотрим некоторые доказательства и взвесив плюсы и минусы вакцинации в двух группах женщин.

1. Сначала немного фона:

• Рак шейки матки когда-то был основной причиной смерти от рака у женщин в Соединенных Штатах. С момента появления скрининга на рак шейки матки (например, мазок Папаниколау) смертность от рака шейки матки снизилась на 70 процентов. Все еще 12 000 женщин диагностированы с раком шейки матки каждый год в США, и 4000 женщин умирают от этой болезни.
• Рак шейки матки вызван вирусом ВПЧ. Существует более 100 типов ВПЧ, только подмножество которых вызывает рак шейки матки (называемый типами высокого риска).
• ВПЧ передается через половые сношения. По оценкам, 70 процентов взрослых были инфицированы ВПЧ в какой-то момент их жизни. Он заражает как мужчин, так и женщин.
• Подавляющее большинство инфекций, вызванных ВПЧ, разрешается самостоятельно без каких-либо симптомов или осложнений. Мы не совсем понимаем, почему инфекция разрешается в большинстве случаев, а не в других.
• Вакцина против ВПЧ защищает от инфекции с 4 типами ВПЧ – 16, 18, 31, 33. ВПЧ 16 и 18 являются типами высокого риска и связаны с 70 процентами рака шейки матки. Вакцина изготовлена ​​Merck и продается как Gardasil.
• Нынешние рекомендации CDC состоят в том, чтобы регулярно вакцинировать девочек в возрасте от 11 до 12 лет и вакцинировать девочек и женщин в возрасте от 13 до 26 лет, которые еще не были вакцинированы. Женщинам, получающим вакцину, рекомендуется продолжать регулярный скрининг на рак шейки матки (например, мазки Папаниколау).

2. Затем мы рассматриваем преимущества и вред вакцинации, дифференцируя то, что нам говорят, и то, что свидетельствуют данные:

• Другие люди недооценивают вашу эмоциональную боль?
• 13 уроков для старения: уроки 6
• Семь быстрых советов по снижению тревоги вашего ребенка или подростка
• Подростки в опасности для зависимости от злоупотребления алкоголем (AUD)
• 12 путей к возрасту в безвыходность, часть 3

Что нам говорят : вакцина против ВПЧ защищает от рака шейки матки.

Что свидетельствуют данные : нет прямых доказательств того, что вакцина против ВПЧ предотвращает рак шейки матки. Какие исследования показали, что вакцинация предотвращает инфицирование 4 типами ВПЧ, защищаемых от вакцины; он также предотвращает клеточные изменения, которые иногда развиваются в ответ на постоянную инфекцию этих типов ВПЧ. Но ни одно исследование не показало, что вакцина в конечном счете предотвращает рак шейки матки. Часть проблемы заключается в том, что от инфицирования ВПЧ до развития рака шейки матки требуется от 10 до 20 лет. Чтобы доказать, что вакцина предотвращает рак, потребуется исследование, которое следует за тысячами женщин в течение, по меньшей мере, этого многолетнего периода. Несмотря на это, вводить в заблуждение, чтобы вызвать Гардасил вакцину против рака шейки матки.

Что нам говорят : Получение вакцины против ВПЧ спасет вашу жизнь.

• Как мы оставляем наши умы для отдыха?
• Покупки для хороших генов: у умных мужчин лучше сперма.
• Неужели ты слишком сильно спишь?
• Почему обмен игл хорош для вашего сообщества
• Почему вы, вероятно, поверите в политическую ложь

Что свидетельствуют данные : скрининг рака шейки матки (например, мазок Папаниколау) предотвращает почти все случаи рака шейки матки. Несколько тысяч случаев рака шейки матки в год встречаются у женщин, у которых никогда не было мазка Папаниколау и они получали их нечасто. Таким образом, даже если мы возьмем за то, что вакцина предотвращает рак, вакцина против ВПЧ не предотвратит рак и не спасет жизни у женщин, имеющих доступ к медицинской помощи и получающих регулярные мазки Папаниколау. У женщин, которые редко проходят скрининг на рак шейки матки или не имеют доступа к медицинскому обслуживанию (например, более низкий доход и маргинальные женщины в США, женщины в развивающихся странах), вакцина может предотвратить рак и спасти жизни, но опять же нет прямых доказательств тому, поддержите это.

Что нам говорят : вакцина против ВПЧ безопасна.

Что свидетельствуют данные : из имеющихся данных мы знаем, что вакцина против ВПЧ несет риски, подобные другим вакцинам. Однако термин «безопасный» относительный. Мы переносим риски операции, когда у нас есть аппендицит, и считаем, что это «безопасная» процедура. Но при проведении плановой хирургии (например, косметической хирургии) мы требуем более высокого уровня безопасности. Недавний отчет в JAMA о безопасности вакцины против ВПЧ показал, что обмороки и боль в месте инъекции являются наиболее распространенными побочными эффектами от вакцинации. Тем не менее, он также обнаружил, что среди 12 424 самооцененных «событий» от администрации вакцины 772 были «серьезными», в том числе 32 сообщения о смерти. Авторы справедливо сделали вывод о том, что причинность не может быть установлена ​​и что дальнейшие исследования этих потенциальных вред оправданы. Но суть в том, что у нас ограниченный опыт с вакциной против ВПЧ и так много неопределенностей в отношении ее безопасности.

3. Объединяя всю эту информацию, давайте посмотрим на риски и преимущества вакцинации против ВПЧ для двух типов женщин:

Женщины, имеющие доступ к медицинской помощи и рутинным мазкам Папаниколау

Преимущества :

• нет снижения рака шейки матки или смерти от рака шейки матки (как обсуждалось выше, рак шейки матки редко встречается у женщин, получающих регулярные мазки Папаниколау)
• отсутствие снижения мазка Папаниколау (независимо от вакцинации женщинам рекомендуется проходить регулярный скрининг рака шейки матки)
• потенциальное сокращение последующих контрольных и инвазивных процедур (мазки Папаниколау могут быть менее склонными к аномалиям из-за более низких показателей ВПЧ 16 и 18)

Риски :

• боль в месте инъекции, обморок, неизвестный риск серьезных побочных эффектов
• (у женщин без страховки вакцина стоит 100-150 долларов США за одну дозу три раза)

Вывод: преимущества и риски вакцинации против ВПЧ неясны. Некоторые женщины могут смотреть на баланс преимуществ и рисков и принимать решение о вакцинации, в то время как другие могут смотреть на ту же информацию и решать, что преимущества вакцинации не стоят риска.

Женщины с ограниченным доступом к медицинской помощи:

Преимущества :

• потенциальное снижение рака шейки матки и смерть от рака шейки матки

Риски :

• боль в месте инъекции, обморок, неизвестный риск серьезных побочных эффектов
• (у женщин без страховки вакцина стоит 100-150 долларов США за одну дозу три раза)

Вывод : у женщин с ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию баланс выгод и рисков в большей степени зависит от вакцинации, хотя сохраняется большая неопределенность.

4. Вот некоторые из опасностей нашей нынешней стратегии вакцинации против ВПЧ:

• У нас так много ресурсов . Даже если вакцинация предотвращает рак шейки матки, и даже если побочные эффекты являются незначительными, нам нужно задаться вопросом, является ли вакцинация женщин, которые уже подвергаются малым рискам рака шейки матки из-за доступа к эффективному скринингу, является разумным использованием ограниченных ресурсов.
• Нам по-прежнему не хватает групп высокого риска. Вакцина против ВПЧ, рак шейки матки, преимущественно поражалась маргинализованными женщинами с низким доходом. Сегодня вакцинация после ВПЧ, поскольку мы в первую очередь прививаем женщин, которые уже имеют доступ к медицинскому обслуживанию, или которые могут позволить себе оплачивать это из кармана, женщины, которые больше всего нуждаются в вакцинации, и, скорее всего, получат выгоду от он по-прежнему сталкивается с таким же риском рака шейки матки.
• Мы можем прекратить исследования вакцины против ВПЧ . Развитие и широкое признание вакцины против ВПЧ во многих отношениях заканчивается долгим путешествием от фундаментальной науки к трансляционным исследованиям в общественное здравоохранение. Но по-другому это только начало. Есть много неотвеченных вопросов о вакцине против ВПЧ, в том числе: а) действительно ли вакцина предотвращает рак шейки матки и смертность? B) как долго длится иммунитет и будут ли повышаться дозы ?, и c) каковы риски вакцинации? Тот факт, что мы уже управляем вакциной против ВПЧ, не должен мешать нам отвечать на эти критические вопросы.

5. Заключительные мысли:

Несмотря на ограниченные доказательства, я все еще поддерживаю вакцину против ВПЧ. Если бы я была женщиной, я бы выбрал вакцинацию, и, как врач, я вообще советую женщинам пройти вакцинацию. Моя озабоченность здесь заключается в том, что преимущества и риски вакцинации были завышены и что решение о вакцинации не так очевидно, как Мерк хотел бы, чтобы мы верили. Для большинства женщин вакцинация не будет существенно изменять риск развития рака шейки матки. В то же время риски введения вакцины не известны. Затем решение становится личным выбором – тем, который требует обоснованного понимания того, что такое вакцина, и какова вакцина.

Авторское право Shantanu Nundy, MD

Если вам понравился этот пост, посетите веб-сайт доктора Нунди BeyondApples или прочитайте его книгу «Stay Healthy At Every Age».

Рекомендации:

Статья JAMA о безопасности вакцины против ВПЧ: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/750?home

Редакция JAMA по рискам и преимуществам вакцины: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/795?home

Статья JAMA по маркетингу вакцины против ВПЧ: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/781?home

NY Times о рисках и преимуществах вакцины: http: //www.nytimes.com/2009/08/19/health/research/19vaccine.html? _r = 1

Статья NEJM о вакцине против ВПЧ: http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/8/861?home