Когда я последний раз отправлялся на этот сайт, я рассказывал о своем опыте в качестве медицинского жителя в конце 80-х годов, предположительно спасая жизни своих пациентов с чудесными наркотиками.
Через несколько недель после родов кардиологии старший кардиолог, который меня наставлял, простился с больницей и был заменен другим опытным кардиологом. В первый же день этот новый кардиолог слушал, как я рассказал ему об одном из моих пациентов, который воспользовался этими удивительными новыми лекарствами. Он не был впечатлен: «Мы лечим пациентов, – фыркнул он, – не ЭКГ. Какие у вас есть доказательства того, что препарат улучшает его жизнь?
Я был в тупике. Многие из моих пациентов с аритмией даже не замечали, когда они испытывали эти преждевременные удары. «Ну, может, он не чувствует себя лучше из-за медикаментов, – вспоминаю я, – но, по крайней мере, он должен жить дольше». Кардиолог скептически посмотрел на меня: «Вы уверены?» – сказал он. «Какое исследование доказало, что эти лекарства спасают жизни?»
Не имел представления. Поглощенный, я отправился в библиотеку позже в тот день, чтобы найти ответ, и все это обучение в World Book наконец-то пригодится. Взгляд на медицинскую литературу быстро показал мне, что было много исследований, показывающих, что эти препараты уменьшают аритмии, но, как и ожидал мой наставник, никто не показывал, что они спасли жизни.
Нет доказательств? Тогда почему эти препараты появились на рынке, я подумал? Как оказалось, в 1980-х годах FDA оказывалось под большим давлением, чтобы ускорить темпы одобрения лекарств, особенно для пациентов с опасными или неизлечимыми заболеваниями. Перед лицом такого давления FDA решило утвердить препараты аритмии, Encainide и Flecainide, основанные просто на их способности уменьшать, как часто пациенты испытывают преждевременные удары. Затем FDA обосновывалось доказательством того, что наркотики повлияли на промежуточные результаты – преждевременные удары – без требовательных доказательств того, что наркотики повлияли на результат, который действительно имел значение – будь то пациенты живут или умирают.
зависимость ФДА на этом промежуточном исход не был особенно спорным в то время. В конце концов, пациенты умирают от аритмий, и эти препараты снижают частоту таких аритмий; поэтому было логично заключить, что эти препараты уменьшат смертность от аритмии.
Но мое обучение майо теперь показало мне, что не все врачи согласились. Действительно, кардиологические встречи в те дни часто были сценой острых дебатов о достоинствах этих наркотиков, иногда переходящих в кричащие матчи. Если бы руководители Американского колледжа кардиологии были Верховным судом медицинской помощи, они, возможно, решили бы 6 – 3 в пользу наркотиков. Но меньшинство, без сомнения, напишет страстные несогласные мнения, сожалеющие об отсутствии доказательств, подтверждающих эти наркотики.
Опять же, люди разделяли не столько непреодолимые моральные конфликты, сколько простым фактом: наркотики спасали жизни, а они – нет, но эксперты не могли решить, что было правдой.
Есть ли надежда?
ОК. В этих последних нескольких постов я познакомил вас с двумя спорами, один из 70-х годов, о том, спасает ли смертная казнь жизнь, сдерживая будущие убийства, а другая из 80-х годов утверждает, что новые сердечные препараты спасают жизни, предотвращая смертельные аритмии. Оба спора характеризовались страстными мнениями. Сторонники смертной казни и лекарств от аритмии были убеждены, что они спасают жизни. Оппоненты, с другой стороны, полагали, что выгоды в обоих случаях были недоказаны, и поэтому было неправильно применять эти меры на практике.
Позвольте мне прямо сказать: нам не нужно пропускать десятилетия, не пытаясь понять, что истинно; действительно, мы не можем себе этого позволить. Верховный суд по-прежнему разделен на сдерживание сорок с лишним лет после дела Грегга. Но такого не было для второго спора, который я вам представил. Потому что кардиологи, столь сильно разделенные в 1980-х годах, наконец-то объединились, чтобы начать миссию по установлению фактов: Сторонники препаратов аритмии, даже компании, которые делали наркотики, собрались вместе с ведущими критиками этих же наркотиков и провели эксперимент , Они набирали пациентов с аритмиями и произвольно определяли, кто будет получать наркотики, а кто нет, а затем внимательно наблюдали за пациентами в течение следующих месяцев, чтобы оценить результаты.
То, что они обнаружили, шокировало почти всех, кто участвовал в исследовании. Flecainide и Encainide не только не мешали людям умирать от аритмий, они фактически убивали пациентов: из 743 человек, получавших плацебо, 26 человек погибли в течение первых 10 месяцев исследования, большинство из них умирало от аритмий так же, как и было предсказано. Но из 755 человек, принимавших препараты аритмии, 63 умерли, что на 120% больше по сравнению с группой плацебо. Тогда человеку с аритмией, который хотел остаться в живых, было лучше взять сахарную таблетку, чем один из этих предполагаемых чудодейственных препаратов!
Если несколько десятков смертей кажутся вам маловероятными в суде с участием почти 1500 пациентов, рассмотрите огромное количество людей, которые принимали эти препараты в то время. Это были блокбастерные препараты, предписанные буквально сотням тысяч пациентов. По одной из оценок, около 42 000 пациентов в США умерли от использования Encainide и Flecainide. Просто чтобы представить это в перспективе, это примерно столько же американских солдат, убитых во время всей войны во Вьетнаме.
В остроумие, тогда: Спор: помогают ли эти препараты пациентам?
Резолюция: исследование показывает, что они этого не делают.
И изменение в принятии решений: врачи прекратили назначать эти препараты этим пациентам.
Кардиологи в 1980-х годах не просто поселились в лагере и разыгрывали друг друга по заслугам антиаритмических препаратов. Они не согласились с вопросом о факте и объединились, чтобы определить правду. Почему же тогда мы не можем объединиться подобным образом, чтобы решить некоторые из социально-политических споров, которые удерживали нас в сетке для двух или более поколений?
Сторонники борьбы с оружием считают, что более строгие законы о контроле над оружием будут спасать жизни, уменьшая преступления страсти и случайных смертей, а также оставляя оружие из рук преступников. С другой стороны, сторонники правозащитников считают, что более строгий контроль над оружием приведет к увеличению смертности от оружия, поскольку преступники будут обеспокоены тем, что потенциальные жертвы будут вооружены. Разве мы не можем понять это?
Многие сторонники пропаганды жизни утверждают, что аборты вредны для психического и физического здоровья женщин, у которых есть аборты, заставляя их не только испытывать депрессию, но также страдать повышенным риском рака молочной железы. Многие сторонники сторонников выборки оспаривают эти факты. Не может наука дать нам ответ?
Свободные энтузиасты рынка выступают против законов о минимальной заработной плате в качестве навязчивой политики, наносящей ущерб большему количеству людей, чем они помогают, нанося ущерб работодателям и в конечном итоге сокращая занятость. С другой стороны, более ориентированные на вмешательство политики заявляют, что повышение минимальной заработной платы влечет за собой наличные деньги в руки людей, не принося таких плохих последствий.
Зачем спорить, когда мы можем провести эксперимент?
Следите за тем, чтобы часть 5, когда я выкину несколько идей о том, какие медицинские эксперименты могут научить нас политике.
