Каждые 10 лет онкологи должны пройти повторный аттестат, чтобы гарантировать, что они не справятся с последними достижениями в своей области. Это особенно важно в тех областях, где исследования быстро развиваются; и каждый надеется, что рак является одной из этих областей.
В некоторых областях лечения рака, по сути, изменилось за последние 10 лет. Был достигнут удивительный прогресс, например, в лечении меланомы, хотя недавно нектоки, которые занимались этим заболеванием, не получили большой практики, потому что их пациенты умерли так быстро.
Но другие виды рака доказали упрямый, особенно рак поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы остается позорным для жизни пациентов быстрее, чем любая другая солидная опухоль, и это одна из самых смертоносных форм заболевания. Согласно недавнему отчету о раковых заболеваниях в 2016 году, в США в этом году будет зарегистрировано 53 070 новых случаев рака поджелудочной железы и 249 260 новых случаев рака молочной железы, но число смертей, вызванных каждым, будет примерно равным – 41 780 и 40 890, соответственно ,
Тот факт, что число предсказанных смертей от рака поджелудочной железы будет теперь (слегка) превышать смертность от рака молочной железы, несмотря на более низкую скорость диагностики, отражает мрачную выживаемость пациентов с раком поджелудочной железы, которая находится на ужасном уровне 10% через пять лет. Это делает рак поджелудочной железы третьей ведущей причиной смертей от рака в Соединенных Штатах за раком легких и толстой кишки, значительную часть которых можно предотвратить, не куря и не получая регулярные колоноскопии.
Таким образом, пациенты с раком поджелудочной железы сталкиваются с двумя вопросами: перенесла ли моя болезнь от поджелудочной железы к другому органу? И если он не распространился, может ли мой хирург выполнить терапевтическую операцию? Операция, известная как процедура Уиппла, удаляет часть поджелудочной железы, часть тонкой кишки и весь желчный пузырь. Если нет доказательств распространения рака, и хирург талантлив, есть надежда. Если заболевание распространилось, лучшее, что может сделать пациент, – это зарегистрироваться в клиническом исследовании, чтобы помочь будущим пациентам. К сожалению, менее 20% пациентов даже имеют право на хирургическое вмешательство.
В 2010 году судья Верховного суда Рут Бадер-Гинзбург была одним из тех «счастливчиков», у которых был рак поджелудочной железы, который не распространился, и супер-талантливый хирург. Сегодня в 2016 году судья Гинзбург теперь является не только пресловутой RBG, но и редким пятилетним выжившим.
Генетическое наследование
Один луч надежды в лечении рака поджелудочной железы лежит в области генетики. Лучшее понимание генетических причин заболевания может привести к улучшению профилактики и, возможно, возможно, новым методам лечения.
Мутированные гены рака, повышающие риск развития рака поджелудочной железы, образуют суп из алфавита – APC, ATM, BRCA2, CDKN2A, LKB1, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PRSS1, STK11, TP53 и другие. Пациенты, у которых есть одна из этих мутаций, могут выбрать частое МРТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование, чтобы найти предраковые кластеры клеток или, по крайней мере, поймать рак достаточно рано, чтобы вылечиться от операции. Эти же люди также знают, чтобы избежать факторов риска развития рака поджелудочной железы, главным образом алкоголя и табака. Некоторые из пациентов с высоким риском – с этими мутациями, а также с семейной историей заболевания – теперь убирают их поджелудочную железу. Поскольку поджелудочная железа отвечает за производство инсулина, эти люди предпочитают жить с диабетом, чтобы избежать возможности ранней смерти.
Мы еще не знаем, насколько вероятно, что у человека с мутацией в соответствующем гене будет развиваться рак поджелудочной железы, но когда мутации связаны с семейной историей (или их отсутствием), легче сделать прогнозы. Например, если в семье много членов, но нет истории рака поджелудочной железы, риск, связанный с мутацией, уменьшается.
Недавно Роберт Грант и его коллеги сообщили в журнале «Гастроэнтерология», что без известной семейной истории рака поджелудочной железы по крайней мере 4% пациентов имеют мутации в раковых генах, которые могут подвергнуть их и их семьи риску дополнительных раков, таких как толстой кишки, яичников и меланомы. Зная это, они могут выбрать дополнительные меры для предотвращения этих видов рака (ежедневные аспирины, более ранние и более частые колоноскопии и даже профилактические операции).
Профилактика и лечение
Это мучительно думать, что с генетическими знаниями, больше рака поджелудочной железы будет обнаружен до их распространения, и хирурги смогут вылечить больше пациентов, таких как судья Гинзбург. Можем ли мы увидеть прогресс в раннем выявлении или предотвращении этой ужасной болезни в ближайшие десять лет? Можем ли мы увеличить темп выживания? Или мы могли бы использовать наши новые генетические знания для лучшего понимания биологии рака поджелудочной железы и разработки лучших лекарств?
В настоящее время проводится много исследований, чтобы помочь людям с этим заболеванием, и есть реальный шанс, что следующие десять лет станут десятилетием для выживания рака поджелудочной железы. Например, недавнее исследование пациентов с раком с мутациями BRCA, сообщенное в прошлом году Белла Кауфман и его коллегами из Journal of Clinical Oncology, показало, что новый одобренный FDA препарат, названный Olaparib, помог пациентам с раком поджелудочной железы, которые переносят мутации BRCA так, как мы редко видеть.
Olaparib является первым в семействе препаратов, одобренных FDA для лечения рака, которые ингибируют поли (ADP) -рибозную полимеразу (сокращенно PARP). Активность фермента PARP была обнаружена в 1960-х годах, а в 1980-х годах появилась идея о том, что ингибирование PARP может способствовать воздействию химиотерапии рака. Эта идея возникла из-за того, что ученые обнаружили, что фермент PARP исправил поврежденную ДНК, как электрическая компания, призванная ремонтировать сбитые провода после шторма. Многие виды химиотерапии ведут себя как подобные бури в организме, так как они также повреждают ДНК. Кроме того, каждый день каждая человеческая клетка испытывает разрывы ДНК, которые ремонтируются PARP. Клетки, неспособные восстановить достаточное количество этих разрывов ДНК, умирают. Без PARP для восстановления ДНК химиотерапия может более эффективно убивать раковые клетки.
Нормальные клетки умирают меньше, чем раковые клетки, потому что у них есть системы резервного копирования, в которых не хватает многих раковых клеток. Например, опухоли с мутациями BRCA не могут фиксировать определенные виды сложных разрывов в обеих цепях ДНК. Когда требуется ремонт только на одной нити, их обычно легко исправить, потому что информация о нормальной цепи ДНК может быть скопирована. Когда активность фермента PARP блокируется ингибитором, таким как Olaparib, однонитевое повреждение ДНК может развиться в более серьезные двухцепочечные повреждения. Работа белков BRCA (или других ремонтных белков) заключается в том, чтобы зафиксировать эти двунитевые разрывы. Однако в опухолях, которые потеряли функцию BRCA, раковые клетки не могут исправить двунитевые разрывы ДНК и, следовательно, умереть. Таким образом, при лечении ингибитором PARP опухолевая клетка с дефектными восстановительными системами не может восстановить себя после химиотерапии, разрушающей ДНК, и умирает, в то время как окружающие нормальные клетки восстанавливают свою ДНК и выживают.
Даже если у пациента с раком яичников нет семейной истории рака, мы теперь предлагаем ей генетический тест для нескольких генов, включая BRCA1 и BRCA2. С такими отчетами, как от Гранта и коллег, скоро мы сделаем то же самое для пациентов с раком поджелудочной железы. Чем больше мы узнаем о генетической предрасположенности, тем больше мы узнаем о том, почему развивается рак. С учетом этого наши шансы на улучшение нашей способности предотвращать и лечить рак поджелудочной железы увеличиваются.
Так, если метастатическая меланома была старым раком поджелудочной железы, возможно, рак поджелудочной железы – новый рак яичников. Так же, как мы предлагаем упреждающее удаление яичников и фаллопиевых труб у пациентов с высоким риском развития рака яичников, потому что мы не можем заразиться раком яичников вовремя, чтобы лечить его, самое время предложить тот же вариант для тех, кто подвергается наибольшему риску поджелудочной железы рак. Наша способность находить и бороться с раком перед его распространением просто отсутствует. Хотя жизнь без яичников, или, что еще хуже, без поджелудочной железы, чревата физическими трудностями, пациенту с высокими рисками следует дать возможность.
Возвращаясь к нашему раннему сравнению с раком молочной железы, удаление поджелудочной железы может иметь параллели с древней радикальной мастэктомией. Эта старая операция включала удаление одной или обеих грудей, а также лежащих в основе мышц грудной клетки и подмышечных лимфатических узлов. Хирурги позже перешли к модифицированной радикальной мастэктомии, которая все еще удаляла лимфатические узлы, но оставила только мышцы. И теперь хирурги просто удаляют опухоль с полями, которые очищаются от раковых клеток и пробуют «дозорные» региональные лимфатические узлы, а не удаляют все, что они могут найти. Прогресс часто изучает, как мало вмешательства мы можем избежать, чтобы предотвратить или лечить рак.
Несмотря на то, что за последние десять лет многие раковые исходы в области, когда-то недоступные и неприкасаемые, для пациентов с прогрессирующим раком поджелудочной железы, перспективы остаются охраняемыми. Появятся лучшие перспективы для пациентов с раком поджелудочной железы, но мы пока не знаем, когда и как. В конце концов, десять лет назад онкологи сказали бы то же самое для пациентов с продвинутой меланомой.
Как хорошие ученые, пациенты с раком поджелудочной железы находят способы процветания, а новые данные собираются и преобразуются в полезные знания. Хотя ученым нужно время, чтобы узнать, чего мы не знаем, а затем, с хорошо разработанными исследованиями, получить новые знания, произойдет неожиданный прогресс из самых непредсказуемых мест.