Основное предположение в психиатрии заключается в том, что DSM пересмотрит, что с каждой итерацией она может постепенно улучшаться или постепенно улучшаться. Напротив, критики считают, что DSM радикально испорчен и, похоже, поддерживает оптовую стиранию и новую нозологию, начиная с нуля. В основном взгляде есть либералы и его консерваторы; либералы хотят возиться больше, меньше консерваторов. Оба они прагматичны, но DSM-либералы склоняются к достаточным научным свидетельствам из-за чисто прагматичных проблем, в то время как DSM-консерваторы доводят прагматизм до самого конца – постмодернистское отвращение к науке, когда оно противоречит их желаниям. Итак, основные либералы DSM хотят внести небольшие изменения в средние, основные постмодернистские консерваторы без изменений. Среди некритичных критиков относятся те, кто не верит в какую-либо нозологию и, следовательно, не будет иметь никаких предложений относительно новой и улучшенной версии. Конечной группировкой среди критиков НМТ, не относящихся к основному кругу, являются те, кто признает реальность нескольких – очень немногих – психических заболеваний, но которые считают, что они редки и нуждаются в небольшом медицинском вмешательстве. (Эта группа может включать в себя либертарианских критиков, таких как Томас Саз и социальных конструктивистов, таких как Дэвид Хили).
На мой взгляд, вопрос об эволюции и революции даже не возникает, если мы сохраняем нашу нозологию на нынешнем основании, данным DSM-IV – постмодернистским прагматизмом. Этот подход является застойным; он не прогрессирует и не отступает; в отсутствие какого-либо представления о прогрессе вопрос о том, должно ли изменение быть медленным или быстрым, не имеет значения.
Итак, первый шаг, я считаю, заключается в явном отказе от постмодернистского прагматизма, а это значит идти против мощных консервативных лидеров DSM-IV (последний пересмотр в 1994 году), которые громко выступают против многих изменений в DSM-5.
Тогда можно задать вопрос об эволюции и революции.
Если вообще взглянуть на реалистическую перспективу – если реальность любого психического заболевания разрешена (даже если только в теории) – тогда откровенно постмодернистское отвержение всей нозологии не является вариантом. Это оставляет основной либерализм DSM и его критиков социального конструктивиста. Я думаю, что у них обоих есть некоторые эффективные моменты и основные недостатки, так что мое предлагаемое решение будет включать некоторые точки согласия с каждой группой.
DSM либералы, многие из которых возглавляют процесс DSM-5, правильно ценят науку. Критерии изменения являются научными: исследования нозологии с классическими критериями симптомов, курса, генетики и реакции на лечение, дополненные биологическими маркерами, патофизиологией и другими биологическими данными по мере их появления. Если такое научное доказательство не поддерживает биологическое заболевание, то социальное конструкционистское мнение, скорее всего, будет иметь силу. В то же время антропологические и культурные исследования могут быть использованы для выявления и поддержки объяснений социальных конструктивистов, где биологический подход демонстрирует отсутствие процесса болезни.
Мой взгляд здесь основан на методах (по традиции Карла Ясперса) – не эклектичен и не догматичен. Постмодернистская эклектичная смесь произвольных предпочтений доказала свою бесплодность. Но догматические ответы не помогают. К сожалению, некоторые психиатры догматически пытаются сопоставить все клинические состояния с моделью биологических заболеваний, даже если исследования не объективно поддерживают эту точку зрения. Как и прежде, большинство социальных конструкторов догматически пытаются деконструировать биологически подтвержденные заболевания, такие как маниакально-депрессивное заболевание, основанное на социальном и культурном контексте этих заболеваний.
Нам нужно быть ясным, когда мы сталкиваемся с болезнями, а когда нет. Смешивание и сопоставление прагматически не будут выполняться; только один подход вряд ли лучше. Настоящая научная работа, проводимая честно в осознании этого различия, позволит нам классифицировать то, что есть.
Основываясь на этих соображениях, я думаю, что некоторые из наиболее революционных изменений в DSM-5, основанные на эмпирической науке, – как введение размеров личности и удаление архаичных научно недоказанных конструкций, таких как «нарциссические» или «театральные» или «зависимые «Личность – это прогресс. Меньшие эволюционные изменения имеют смысл в других местах, как и в некоторых вариантах определения биполярного расстройства (например, исключение исключения для мании, индуцированной антидепрессантами, на основе обширных эмпирических данных). К сожалению, некоторые крупные пересмотры сделаны без значительной научной основы, таких как детское «расстройство регуляции расстройств», введенное в основном на прагматичных основаниях, чтобы препятствовать диагнозу детского биполярного расстройства. Здесь консерватизм в отношении пересмотра представляется более обоснованным. И другие революционные изменения, такие как сужение дико широкого определения «большого депрессивного расстройства», даже не рассматриваются, несмотря на важные важные научные данные.
Следуя методическому подходу к психиатрии и определению приоритетности науки над прагматизмом, я думаю, что наш подход к пересмотру DSM должен быть как революционным, так и эволюционным, в зависимости от состояния.