Недавно я увидел пациента, который хорошо проиллюстрировал некоторые из диагностических вопросов, обсуждавшихся в моем блоге под названием « Миссиомания биполярного расстройства» . Этот случай помогает представить несколько вопросов, которые часто приводят к неправильному диагнозу или даже к плохому обращению – достаточно, чтобы я подумал, что было бы полезно сделать презентацию с обсуждением проблем диагностики. Недавно пациент завершил первоначальную клиническую оценку в два с половиной часа. Некоторые факты дела были изменены для защиты личности. Также может быть полезно взглянуть на мой блог, опубликованный двумя блогами назад.
История неустойчивости настроения:
Катарина – 28-летняя русская женщина, которая живет со своим женихом и работает в качестве параюридического.
Катарина демонстрирует неустойчивость настроения, начатую в начале 20-х годов после окончания колледжа. Она вспоминает, что в подростковом возрасте у нее были периоды времени, когда она проявляла изобилие – «изюминку для жизни» – она считалась очень приятной, но заметно большей, чем то, что было для большинства ее сверстников. Она также сообщила, что она с перерывами «услышала голос в голове» женщины по имени Паулина. Катарина заявила: «Голос всегда был положительным – больше похоже на сверхбытие или ангела, который меня руководил». Слуховая галлюцинация прекратилась через несколько лет и не вернулась ни в какую другую форму. В то время как Катарина делала вывод, что ее опыт был уникальным, в то время она не воспринимала ничего плохого. Ее положительная интенсивность и ее идентификация с супер-бытием были чем-то, что она просто идентифицировала как квинтэссенцию ее личности.
В течение нескольких лет после окончания колледжа Катарине посчастливилось найти работу в юридической фирме в Чикаго. Позиция хорошо поплатилась и позволила ей стать самостоятельной в первый раз в своей жизни, а также обеспечила ей образ жизни, где она наслаждалась опытом выхода из-под академического давления элитного северо-восточного университета. Партия с друзьями была частым опытом, и Катарина все чаще обнаруживала, что ее клубный коктейль с алкоголем и кокаином будет продолжаться до раннего утра AM, и она сможет посещать работу на следующий день без малейшей усталости или без нее. Катарина также обнаружила, что ее ранние 20-е годы были временем увеличения сексуальной энергии. Ее вечерние вечеринки приведут к тому, что она соединится с мужчиной только для того, чтобы признать, что у нее мало эмоционального интереса к продолжению отношений после следующего утра. Она заявила, что иногда чувствовала, что ее возбуждает интенсивная сексуальная энергия, а мужчины – как предметы, которые можно использовать, чтобы помочь ей разрядить то, что она испытала как чрезмерную и отвлекающую энергию.
Вспышки Катарины продолжались максимум два или три дня. Обычно она обнаружила, что за ними последовал депрессивный сбой, когда вся энергетическая интенсивность исчезла. Она чувствовала себя истощенной, пустой и эмоционально сплющенной. Восприятие себя сдвинулось к неадекватности и бесполезности. Иногда ей приходилось звонить больным на работу, потому что у нее едва хватило энергии, чтобы встать с постели и посмотреть на день.
В ее самых низких точках самоубийство было похоже на жизнеспособный вариант. У нее было два опыта, когда она передозировала опиатные болеутоляющие средства. Оба эпизода были импульсивными и без явного намерения убить себя. Один из них нуждался в лечении неотложной помощи, когда друг обнаружил, что она потеряла сознание и не ответила на прибытие в квартиру Катарины, чтобы забрать ее на утреннюю дату тренировки. Катарина сообщает, что эти депрессивные эпизоды могут длиться до недели. Они часто очищались без какой-либо видимой причины. Однажды она просто проснулась и узнала, что ей стало лучше. Она сделала все возможное, чтобы возобновить свои обязанности на дневное время, очистить все, что было создано из-за ее неустойчивости настроения, и восстановить какое-то подобие нормальной жизни. Это может продолжаться несколько недель, даже иногда в весенний или летний сезон (осень и зима были более сложными), пока все не зажегся снова, и ее энергичная интенсивность начнет забирать ее обратно.
Интересной частью истории Катарины является ее описание присутствия против отсутствия триггеров, которые активировали бы ее энергичный велоспорт. Иногда ее настроение поднималось, потому что она получала хорошие новости – обычно что-то вроде ее босса, рассказывающего ей, что она хорошо поработала, или она планирует сделать что-то новое и интересное с друзьями. Она заявляет, что «все будет прекрасно, и я думаю, что у меня была лучшая жизнь в мире».
Такое же возвышение могло бы произойти без уважительной причины. «Это было бы просто придет, но, похоже, оно тоже появилось из ниоткуда». Другими словами, не было идентифицируемых ситуационных осадков. Энергия и поведение будут похожи, но было одно заметное исключение. Когда повышение настроения Катарины было восприимчивым к событиям, способствующим уважению, или упреждающему удовольствию, она чувствовала бы кокетливость и желание мужского внимания, но она была определенно заинтересована в том, чтобы «кто-то проявил интерес к ней». Она будет фантазировать о том, чтобы быть постоянным бойфрендом. Но в те времена, когда ее энергия всплывала без какого-либо явного осадителя, она была гораздо более физической и сексуальной по своей природе. Она определенно хотела секса, и конкретное лицо, с которым у нее было, было не так уж важно, что было совсем иначе, чем желание парня! Катарина на самом деле не отражала это различие между ее энергичными состояниями до тех вопросов, которые были заданы ей во время наших первых встреч.
Подобное различие имело место с подавленными состояниями Катарины. Когда ее возвышения были привязаны к чему-то конкретному, происходящему в ее жизни, тогда ее последующие депрессии вызывали тон одиночества, грусти, потери и невыполненной потребности. Она ненавидела этот опыт и иногда даже режет или сжигает себя, чтобы прервать ее осознание ее боли. Однако, когда ее подавленное настроение, казалось, появилось из ниоткуда, последующее снижение настроения в течение нескольких дней вызывало чувство истощения, плоскостности и пустоты. Дело не в том, что Катарина будет стремиться к исполнению, которое отсутствовало, но больше того, что ей все равно.
Сокращение и / или сжигание Катарины было стратегией вмешательства, которая временно работала для нее, и она сообщает, что она все же иногда прибегает к самоповреждению, когда ее другие усилия по управлению депрессивными эмоциями не увенчались успехом.
В середине 20-х Катарина она начала встречаться с мужским системным аналитиком, который был на несколько лет старше ее. Они переехали вместе примерно через год, и они планируют жениться весной 2016 года. Первые несколько лет отношений были хорошими. Они наслаждались общением с друзьями, и Катарина вообще обнаружила, что ее настроение было более плавным. Она заметила несколько коротких одно- или двухдневных всплесков, но просто записала их так, чтобы «быть ее изворотливым я». Примерно через 3-й год Катарина заметила, что наряду с некоторым уменьшающимся волнением об отношениях она стала чувствовать себя неоправданно ревнивой по отношению к другим подружек или знакомых ее жениха. Она была убеждена, что ее жениху было скучно с ней. Кроме того, когда ему приходилось путешествовать как часть его работы, она оказывалась «без вести пропавшим без вести» и одержима тем, что он мог делать с другими женщинами, пока он был вдали от нее.
Когда Катарине было 25 лет, она и ее жених переехали в Шарлоттсвилль, штат Висконсин, из-за изменения условий трудоустройства жениха. Она также смогла получить новую должность в качестве помощника юриста. Катарине понравилась маленькая атмосфера Шарлоттсвилля, но она также сильно пострадала от общения с друзьями из Чикаго. Она обнаружила, что новая дружба развивается медленнее, чем то, что она испытала в начале 20-х годов в более урбанистической обстановке.
Катарина снова начала пить – не просто случайно. Она также увеличивала частоту осложнений сна, поскольку ее неуверенные тревожные мысли часто мешали ее способности уснуть. Она вернулась к широкой модели нестабильности, которая была более характерна для ее ранних 20-х годов, только теперь ее осознание чувства из-под контроля было не так легко замаскировано праздничным стилем жизни ее младших лет.
Повышенная энергия Катарины и ее повышенное либидо (сексуальное желание / сексуальная энергия) продолжали возникать с перерывами, только теперь она направила бы свою сексуальную энергию к своему жениху. В то время как он наслаждался своей сексуальностью, он также боролся с непоследовательностью настроения Катарины и сильным гневом, который она чувствовала бы всякий раз, когда ему приходилось покидать ее или когда она понимала, что его привлекают другие женщины.
Иногда, когда Катарина «поднималась», она чрезмерно и импульсивно проводила – часто при раскрытии одежды и искрящихся аксессуаров. Она сказала, что импульсивность, как правило, сопровождает те времена, когда ее либидо было поднято. Она сообщает, что и сексуальность, и расходы были вызваны ее потребностью разрядить энергию, чтобы уменьшить ее опыт внутреннего давления. Если бы она была возвышена, а ее жених был не по делам, тогда расходы стали ее заменяющим удовлетворением. Она также признает, что несколько раз она приближалась к сексуальным отношениям со случайными знакомыми или даже незнакомцами. Она сказала: «Иногда, когда я нахожусь, я чувствую себя обладающей какой-то силой, которая очень физическая, гедонистическая и пугающая».
Были и времена, когда возвышения Катарины были настолько очевидны, что ее поведение стало касаться тех, кто на ее рабочем месте. Однажды ее менеджер в юридической фирме, где она работала, обратила внимание на то, что она казалась ненавязчиво взволнованной и громкой со своими коллегами. Он предложил ей сделать несколько выходных, чтобы вернуться обратно. Через две недели после этого инцидента она пропустила три дня работы из-за эпизода продолжительной депрессии. В целом она понимает, что ее депрессия присутствует в течение от 10 дней до двух недель.
В течение последних нескольких месяцев Катарина узнала о повышении настроения. За последние два месяца у нее, вероятно, было 7 или 8 настроений за последние два года. Теперь она ощущает, что ее настроение меняется еженедельно, иногда даже быстрее. Она также сообщает о более частых эпизодах, когда она пробудится в 2:00 или 3:00 утра и не сможет заснуть. Когда это происходит, на следующий день она часто не устает.
Перед поиском лечения Катарина проделала некоторое чтение о симптомах биполярного расстройства. Теперь она пыталась определить, могут ли ее симптомы соответствовать диагнозу. Она также не понимала ее сильной ревности, а также трудности, которые она испытывала, когда ее невеста отсутствовала по делам. Она заявила, что беспокоит, что она разрушает отношения, и она боялась, что с ней может быть неправильно.
Проблемы с дефицитом внимания:
Когда Катарине было 10 лет, она была диагностирована школьным психологом как заболевание с дефицитом внимания, негиперактивным типом. Ее родители не хотели, чтобы она была на лекарства. В классе ей было трудно оставаться на тему. Она отплыла, мечтая и не получила бы своей школы. Обычно это был источник конфликта между ней и ее отцом. Она была медленным учеником, несмотря на высокую производительность на стандартизированных тестах. Катарина начала развивать чувство себя как «недосягаемого человека, который не очень старался».
К ее второкурсному году в HS она убедила отца разрешить ей попробовать рецепт лекарств, чтобы узнать, не повлияло ли это на ее академические успехи. Отец согласился, и ее педиатр назначил Adderall 10 мг, утром и в середине дня. К середине второго курса Катарина она была помещена в классы AP, где она достигла As. Катарина больше не использует Adderall на регулярной основе. Частота использования ее психостимулятора значительно уменьшилась после ее окончания в колледже и ее прогрессирования в ее нынешний карьерный путь. Иногда она принимает лекарство, когда ее рабочая нагрузка высока. У нее также есть некоторые проблемы, основанные на материалах, которые она прочитала, что ее использование Adderall может способствовать ее неустойчивости настроения.
Социальная / история развития:
Катарина родилась в СССР и переехала в США с родителями, когда ей было четыре года. Она самая старая из двух с одним братом, на два года моложе. Она провела начальные школьные годы на Среднем Западе, где ее отец закончил аспирантуру по химии.
Семья Катарины боролась экономически в течение первых пяти лет работы в США, поскольку доход семьи был получен исключительно из стипендии выпускника выпускника. Она понимает, что ей понадобилась семья, чтобы приспособиться к американским культурным нормам. Школьный округ для начальной школы Катарины был основан на более высокой социально-экономической популяционной базе и во всей начальной школе, Катарина чувствовал, что не вписывается. Когда Катарина собиралась вступить младшему высокому, ее отец занял пост доцента и семья переехала в университетский город на северо-востоке. Хотя Катарина стала более аккультурной и комфортной с нормами США, она по-прежнему была связана с «новым ребенком» с несколько экзотическим фоном. Она понимает, что только в средней школе она обнаружила группу сверстников, где ей казалось, что она наконец принадлежала.
Отец Катарины был непредсказуемо сердитым. Отец ее «горячий и холодный – не имеет серой области». Он испытывает много изменений настроения и может стать неустойчивым с небольшим предупреждением. Он часто был физически оскорбительным для Катарины в детстве до раннего подросткового возраста. Она сообщает, что не редкость, что ее будут ударять по лицу несколько раз в неделю. Он постоянно давил Катарине и ее сестре об их успеваемости и не мог принять ничего, кроме «А», не рассердившись.
Катарина понимает, что мать не обеспечивала адекватной защиты от отца. Она заявила, что «моя мама казалась так же боялась его, как и мы». Она воспринимает свою мать как обычно взволнованную: «Она боится жизни, не любит покидать дом и сильно зависит от моего отца». Катарина не вспоминать много раз в детстве, когда она просто чувствовала себя счастливой и безопасной. Испытывая нечастые контакты с ее расширенной семьей в России, она сообщает, что семьи с обеих сторон не очень открыты по личным вопросам, и не так много понимания или культурного признания диагнозов психического здоровья. Большая часть расширенной семьи не получала лечения определенных психических заболеваний, но у нее есть смысл из семейных историй, что депрессия, беспокойство и злоупотребление психоактивными веществами являются сильными аспектами ее семейной истории. Она не сообщает о какой-либо конкретной семейной истории, связанной с биполярным расстройством, хотя ее описания отца поднимают вопрос о том, может ли он иметь недиагностированное расстройство настроения.
Обоснование использования вещества:
Катарина не очень много общалась в средней школе. Когда она ушла в колледж, она стала пить время от времени со сверстниками по выходным, но не пила чрезмерно до первого года учебы, когда она начала выпивать по выходным, а иногда и по ночам. Она также использовала кокаин со сверстниками. Она не возвращается к этому препарату с середины 20-х годов.
Использование алкоголя Катари уменьшилось, когда она начала свои отношения с ней теперь невестой. Тем не менее, она сообщает об увеличении употребления алкоголя в течение последних нескольких месяцев, соизмеримых с ее растущей нестабильностью настроения. По ее оценкам, за последние полгода ее опьяняли примерно три-четыре раза в месяц.
Катарина сообщает о весьма редких случаях употребления каннабиса, как правило, когда она находится вокруг сверстников, которые становятся высокими. Она заявляет, что препарат часто заставляет ее чувствовать себя слегка паранойей и неудобно.
Обсуждение диагностических проблем:
Катрина представляет интересное сочетание влияний развития, текущих симптомов и хода их развития. Важным диагностическим вопросом является то, как мы понимаем причины ее неустойчивости настроения? Могут ли симптомы быть признаками нейропсихиатрического заболевания, такого как биполярное расстройство? Являются ли ее симптомы более развитыми и психологическими в природе – возможно, что-то вроде пограничного расстройства личности? Какую роль играют ситуационные факторы и факторы употребления психоактивных веществ в нынешней борьбе Катарины? Кроме того, какой вес должен указывать диагноз ADD в ее нынешней презентации?
При попытке разобраться в таких вопросах важно взглянуть на историю развития и спросить, есть ли достаточные доказательства в поддержку возможности нарушения личности, такого как пограничный беспорядок. Ответ здесь утвердительный. Она выросла в доме, где ее отец был нестабилен с волатильным гневом, а мать была довольно страшной и озабоченной. В первые годы своей жизни она мало вспоминает о положительном опыте. Кроме того, Катарине было четыре года, когда ее родители приехали в США для аспирантуры отца. Это означает, что она родилась, когда родители были в подростковом возрасте. Учитывая описание родителей Катарины в годы ее детства, разумно задаться вопросом, получила ли она адекватную эмоциональную настройку и последовательность положительной привязанности в ранние годы ее развития. Такие области дефицита являются общими для человека с пограничным расстройством, что затрудняет индивидууму развитие стабильных внутренних представлений о себе и других.
Каковы другие элементы этого случая, которые поддерживают диагноз пограничного расстройства личности? Катрина борется с регулированием аффекта. В ее депрессивном опыте ее эмоции иногда невыносимы в той степени, в которой она прибегает к резке или жгутости, как к уменьшению ее внутренней боли. По существу она заменяет соматическую боль для душевной боли. Соматическая боль более терпима, и ее саморазрушающие действия помогают вернуть ее в чувство контроля. Эти методы преодоления болезненных эмоций отражают то, что в периоды сильного эмоционального расстройства она декомпенсирует и прибегает к более примитивным оборонительным процессам.
Мы также видим, что Катарина часто страдает от чувства утраты и пустоты, которые являются отличительными чертами депрессивных аспектов пограничного беспорядка. У нее очень небезопасная привязанность к ее невесте, и она обнаруживает, что ее негативное восприятие себя активирует страхи потери и сильной ревности или подозрения в его интересе к другим женщинам. Если жених должен путешествовать по бизнесу, его действия быстро вызывают гнев Катарины, как будто его выбор, связанный с занятостью, интерпретируется как свидетельство его отказа и отказа. Интенсивность ее потребностей в привязанности и ее страхи потери приводят к сильным воздействиям, которые она не может успешно модулировать через более основанное на реальности мышление. Эти трудности обычно наблюдаются у лиц с пограничной личностью.
Так как насчет вопроса о нестабильности биполярного настроения? Достаточно ли для поддержки диагноза расстройств личности и устранения проблем, связанных с биполярным расстройством? Нет. Я не мог с комфортом поддержать этот вывод.
В дополнение к небезопасной привязанности, быстро меняющему восприятие себя и других, а также трудности с регулированием воздействия, Катарина проявляет следующие симптомы: эпизоды повышения настроения и / или депрессии, которые не имеют четкого ситуационного осадителя. Когда ее настроение повышается, она испытывает повышенную энергию, повышенное либидо, межличностную общительность, импульсивные расходы и сильные чувства оптимизма, все из которых происходят в тандеме с меньшей потребностью во сне. В начале 20-х годов, наряду с ее возвышенностями, она также испытала слуховые галлюцинации и грандиозное заблуждение, включающее супер-бытие (аспект ее собственного самопрезентации), который вел ее по жизни.
Существуют три аспекта вышеуказанных симптомов, которые указывают на то, что они не могут быть легко приписаны пограничным проблемам личности:
1) Катрина описывает подмножество эпизодов своего настроения как «выходящее из ниоткуда». Пограничная психопатология внедрена в реляционные парадигмы. Опыт интенсивных положительных и / или отрицательных эмоций почти всегда основывается на межличностных контекстах, и когда мы наблюдаем дестабилизацию настроения без идентифицируемых осадков, нам остается понять, что это, прежде всего, нейрохимические события.
2) Повышенная энергия почти всегда наблюдается вместе с биполярным повышением настроения. Такие явления могут также возникать вместе с более интенсивными эмоциями в пограничной сфере. Но с пограничным повышением настроения, необычно видеть уменьшенную потребность во сне. Возможно, он опаздывает из-за его эмоциональной напряженности, но на следующий день человек обычно устал. Катарина явно испытывает ослабленную потребность во сне во время ее повышенных эпизодов настроения, особенно тех, у которых нет внешних осадков.
3) Наряду с биполярным повышением настроения мы часто видим повышенную сексуальную энергию. Опять же, мы сталкиваемся с пограничными проблемами в том, что сексуальность для пограничного человека может использоваться на службе удовлетворения эмоциональных потребностей. Катарина определяет два разных вида сексуального желания. Первое происходит в связи с ее потребностями в любви и внимании. Это способ привлечь к ней внимание, чтобы подтвердить ее желательность и временно успокоить ее болезненные чувства одиночества. В отличие от этого, Катарина иногда обнаруживает, что ее сексуальная энергия может быть поднята почти до неудобства. Это не обязательно сопровождается сильными эмоциональными потребностями, но гораздо больше связано с сексуальными аспектами физической энергии. По сути, когда Катарина испытывает повышенное либидо в тандеме с другими биполярными симптомами, мы видим, что ее связь с мужчиной (женихом или другом) больше связана с энергетическим разрядом, а не с удовлетворением эмоциональной потребности.
Другие оставшиеся доказательства, которые информируют нас о вероятном присутствии биполярного расстройства, влечет за собой течение ее эволюционирующих симптомов. Биполярное расстройство обычно возникает между серединой подросткового возраста вплоть до середины 20-х годов. Кроме того, при отсутствии лечения курс биполярного расстройства часто обнаруживает траекторию ухудшения симптомов, приводящих к более острым максимумам и минимумам, а также к более частым переменам в настроении. Эта картина полностью соответствует презентации Катарины. Частота смены настроения прогрессировала от семи или восьми эпизодов в течение двух лет к текущему быстрому настроению на велосипеде с изменениями, происходящими на еженедельной основе.
Вместо того, чтобы идентифицировать пограничное или биполярное расстройство в качестве основных причин борьбы Катарины, это действительно больше зависит от обоих диагнозов, способствующих текущей клинической картине. Каждый из них однозначно влияет на нее в разное время, хотя есть времена, когда она может быть в разгаре суматохи, потому что они одновременно происходят и потенциально даже усугубляют друг друга.
Последняя часть, еще не затронутая, – это ДОБАВЛЕНИЕ Катарины. Первый важный вопрос, который нужно задать, заключается в том, существует ли он на самом деле. Сначала он был диагностирован психологом в возрасте 10 лет. У нас нет доступа к начальной диагностической работе и с такими вещами, как ADD, которые обычно включают мягкие симптомы (менее острые), мы всегда должны спрашивать – это был предыдущий диагноз верный? Свидетельством, подтверждающим диагноз, является то, что Катарина действительно борется с тем, чтобы поддерживать сосредоточенное внимание. Поэтому функционально она испытывает дефицит. Ее академическая успеваемость также заметно улучшилась, когда к ней начала учиться психостимулятор на ее втором курсе средней школы. Иногда это можно рассматривать как фактическое доказательство базового условия ADD.
Но … правда в том, что многие люди учатся лучше, если они используют психостимуляторы. Когда кто-то не испытывает дефицита внимания, и они принимают такой препарат, как Adderall, они могут испытывать побочные эффекты дрожания / беспокойства, ослабленного аппетита и трудности сна. Катарина не испытывает этих побочных эффектов заметно заметно. Тем не менее, мы признаем, что аспекты того, что может показаться психостимуляторными побочными эффектами, также могут быть частью набора биполярных симптомов. Действительно ли Катарина ДОБАВЛЯЕТ? На данный момент недостаточно ясно, чтобы быть окончательным в диагнозе. Я думаю, что ответ «возможно», но дальнейшая оценка оправдана.
Диагностическое резюме:
Рекомендации по лечению:
