Опиоидные болеутоляющие средства, такие как Vicodin (гидрокодон) и OxyContin (оксикодон), являются важными медицинскими инструментами, которые вызывают привыкание и широко распространены. Транквилизаторы и снотворные класса бензодиазепина, например, Xanax (alprazolam), Ativan (lorazepam) и Klonopin (clonazepam), являются безопасными и эффективными в ограниченном краткосрочном использовании, но часто принимаются слишком свободно, что приводит к лекарственной толерантности и риски изъятия. Стимуляторы, такие как риталин (метилфенидат) и Adderall (амфетамин), облегчают нагрузку ADHD, но также широко используются в качестве вспомогательных средств для учебы в колледже, а также для отдыха. Все эти препараты доступны только по рецепту. Это означает, что назначающие препараты служат в качестве привратников, разрешая доступ к медицинским потребностям и отрицая это иначе.
Эта проверка может быть затруднена. Врачи – несовершенные детективы лжи, и их можно обмануть с правдоподобной историей. Боль, беспокойство, бессонница и невнимательность в основном невидимы. Интернет предлагает быстрые уроки в том, как подделывать историю болезни. Помимо первоначальной оценки, у каждого врача есть пациенты, которые неоднократно «теряют» бутылки болеутоляющих или транквилизаторов и требуют больше. Тайное видение нескольких врачей для получения одного и того же препарата остается довольно простым. В то время как несколько врачей запускают противозаконные «пилюли» и игнорируют роль привратника, многие другие просто слишком перегружены, чтобы быть бдительными с каждым пациентом.
Никто из нас не стал медиками для борьбы с наркотиками. Напротив, большинство из нас неудобно сомневается в честности наших пациентов. Трудно беспокоиться о том, чтобы быть слишком подозрительным или слишком доверчивым, и это пустая трата драгоценного времени.
В последнее время появилась возможность злоупотребления транквилизатором у нового пациента. Моя забота привела к многочисленным телефонным звонкам в аптеки и к онлайн-анализу базы данных CURES Калифорнии. Я был достаточно убежден в том, что что-то неладно, что я столкнулся с моим пациентом, который ответил, называя меня именами, делая смутные угрозы, и уходил в отчаянии, не заплатив за назначение (и, конечно, никогда не возвращался). Хотя реакция казалась подтверждением, по правде говоря, я все еще не уверен, что мои подозрения верны. Почему я поставил своего пациента и себя через такое горе? Потому что я хотел «не навредить». Принятие роли привратника требует тщательного изучения и иногда столкновения с пациентом у ворот.
Давайте рассмотрим другие лекарства, которые используются как в медицине, так и в рекреационных целях – но в отличие от упомянутых выше, не привлекайте врача-привратника.
Лучшим кандидатом может быть каннабис. В настоящее время законно в 25 штатах, медицинская марихуана требует разрешения врача, но не рецепта, который указывает дозировку, частоту, продолжительность лечения или путь введения. По определению, препарат Списка I, такой как марихуана, не является «одобренным FDA» для любого медицинского применения. Тем не менее, каннабис очень похож на препарат Adderall от Schedule II: он имеет несколько твердых медицинских применений, гораздо более широкий набор сомнительных или противоречивых, и огромное море, в основном незаконное рекреационное использование. Многие медицинские марихуаны используются для расслабления или сна, размывания медико-рекреационного различия во многом, как это делает Аддерелл, когда он используется для учебы. Чисто рекреационное использование является законным в четырех штатах на момент написания этой статьи. Легализация проводится в этом году в пяти дополнительных штатах, включая Калифорнию, где я занимаюсь.
Я никогда не разрешал медицинскую марихуану, хотя некоторые из моих пациентов были одобрены другими врачами и регулярно ее использовали. Как только пациент говорит мне, что он или она использует марихуану, независимо от того, одобрен ли врач или (на данный момент) незаконно, я могу действовать в своей предпочтительной роли советника. Мы можем обсуждать риски и выгоды, sativa versus indica, THC и CBD, все без меня, чтобы догадаться о моей истории пациента, принять патерналистское решение о том, разрешать ли доступ или даже принимать решение о решении использовать его.
В штатах, где рекреационный каннабис является новым легальным, он присоединяется к трем лекарствам, уже имеющим отношение к нашему культурному ландшафту. Взрослые потребляют алкоголь, кофеин и никотин с помощью рецепта, привратника или обруча, чтобы проскочить. И хотя мы редко думаем об этом, у всех троих есть лекарственные эффекты. Алкоголь может уменьшить стресс, помочь спать и может способствовать здоровью многими другими способами. Кофеин лечит усталость, головные боли мигрени и, возможно, ожирение. Никотин облегчает болезнь Паркинсона и, возможно, шизофрению и помогает с потерей веса. В то время как показатели курения снижаются в США, большинство американцев часто употребляют алкоголь и кофеин часто и для сложного сочетания причин: вкуса, психоактивных эффектов, социальных обычаев, а иногда и для явно лекарственных целей. Широкое использование также приводит к наркомании в значительном подмножестве населения: кофеин становится необходимым, а не просто необязательным, и мы прилагаем необычайные усилия для борьбы с алкоголизмом. Как это ни печально, почти все согласны с тем, что Запрет был большим злом.
Мне нравится, что я советник, а не гейткипер, за марихуану и (другие) юридические пороки. Я также отвергаю роль гейткипера для стимуляторов, сообщая звонящим, что я не лечу СДВГ. Это сложнее: мой отказ относиться к законному психиатрическому расстройству, возможно, слишком искушен. Это может быть тяжело для серьезного страдальца, чтобы получить тщательную оценку и лечение, даже если это парадоксально, что слишком легко для наркомана рассказать историю рыдания и оценить рецепт. Тем не менее, со стимуляторами, как с медицинской марихуаной, мне неудобно делать соломонические различия, когда медицинские и немедицинские применения так тесно связаны с континуумом.
В любом случае, я рисую линию там. Я продолжаю назначать транквилизаторы и снотворные для своих пациентов, которые, похоже, нуждаются в них. В некоторых случаях я могу невольно злоупотреблять злоупотреблением психоактивными веществами, но альтернатива заключается в том, чтобы не предписывать какие-либо злоупотребляемые лекарства, что слишком сложно. В конце концов, врачебная госпитализация является нормой для многих врачей. Онкологи, хирурги и врачи ER не могут сказать пациентам, что они не болеют. Генеральный хирург Вивек Мурти отправил письмо каждому американскому врачу в августе, в котором он призвал нас помочь бороться с «опиоидной эпидемией», ограничивая дозировки и длительность опиоидных рецептов, а также заменяя наркотические альтернативы – по существу, будучи лучшими привратниками.
Единственный способ избежать врача-привратника – сделать все лекарства доступными без рецепта. Перспектива наркотиков и амфетаминов на открытом рынке поражает большинство из нас как крайне глупых, хотя запрет и неудавшаяся война с наркотиками должны дать нам паузу. Другая стратегия заключается в том, чтобы охватить вращение еще более серьезно, как советует доктор Мурти. Тщательная всесторонняя оценка, «начинай низко и медленно», предписывая, тщательно контролируя систему, такую как CURES, и строго ограничивая заправки, следует снизить злоупотребление рецептурными наркотиками. К сожалению, это занимает больше времени в клинических исследованиях, что большинство врачей не может пощадить, а также отторжение сотрудничества между врачом и пациентом для чего-то более осторожного и юридического. Как обычно, врачи просят подорвать традиционные отношения между врачом и пациентом и сделать больше работы, чтобы поддерживать систему на плаву. Между тем, пациенты страдают от дальнейших мелких унижений и более холодного столкновения.
В качестве альтернативы мы могли бы подождать. Линия между медицинским лечением и личным улучшением или оптимизацией становится все глубже. Общество может скоро не различать лечение тревожного расстройства и принимать что-то, чтобы расслабиться вечером, или лечить СДВГ и просто максимизировать умственную остроту. Медико-рекреационный разрыв уже больше похож на континуум для марихуаны и стимуляторов, и по существу уходит по отношению к алкоголю, кофеину и никотину. Если эта тенденция сохранится, врачи больше не могут быть призваны отличать законные от незаконного употребления наркотиков. Наше внимание в качестве привратников для лекарств может перейти от цели рецепта к его безопасности, что делает нас больше похожими на фармацевтов, чем судей.
© 2016 Стивен Рейдборд. Все права защищены.
