В последнее время был громкий крик в области психологии и политики здравоохранения для продвижения научной основы для терапии. Статьи в Newsweek и недавно The Washington Post сообщили потребителям терапии, что их терапевт лучше использует методы, которые были «научно доказаны», чтобы быть эффективными. Если нет, терапевт может отстать от времени, дезинформироваться или хуже всего неэтично.
Стоп. Подумаем на минуту. Речь идет о рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях методов лечения, о которых говорят сторонники обоснованного лечения. Например, возьмите популяцию пациентов с простой фобией. Случайно назначьте их по трем категориям лечения: плацебо, лекарственной терапии или терапии воздействия. Посмотрите, какая группа делает лучше всего, и есть ваша наука, ваше доказательство, основанное на лечении. Представим себе, гипотетически, но не невероятно, что результаты хорошо спланированного рандомизированного исследования с контролируемым плацебо показывают, что терапия экспозиции наиболее эффективна для большинства людей, страдающих от простой фобии.
Имейте в виду, что в этой гипотетической популяции существует меньшинство, для которого воздействие терапии, по крайней мере в условиях исследования, неэффективно.
Итак, теперь представьте, что пациент приходит – скажем, 25-летняя женщина; к врачу первичной медико-санитарной помощи, психотерапевту, психологу, психиатру или психоаналитику. У нее простая фобия. У нее также есть OCD, намек ADD, хроническая депрессия низкого уровня, и только что ее третье неудачное отношение с бойфрендом, каждый из которых следовал тому же самому разрушительному пути. Она описывает свою мать как «любящую, но холодную». Она чувствует, каким-то расплывчатым образом, что она отличается от других девочек своего возраста.
Что теперь делает клиницист (который не живет в чисто дихотомическом мире политики в области здравоохранения и энтузиастов для рандомизированных исследований контроля на основе доказательств)?
Она лечит пациента – не симптом или набор расстройств. В идеале я бы надеялся, с рядом подходов, которые гибко адаптируются к потребностям и возможностям пациента в любой момент. Я психоаналитик, но я знаю, что постепенное облучение – лучший способ лечения фобии. Я бы счел себя довольно нелепым, если бы я прописал курс психоанализа.
С другой стороны, я также знаю, что проблемы, связанные с тем, что они выросли с «холодной, но любящей матерью» (что бы это ни значило для этого пациента), могут быть сложными, тонкими, всепроникающими и потенциально вредными для более поздних жизненных отношений. Я бы действительно рекомендовал психоаналитическую психотерапию этому пациенту для последствий этой сложной среды ранних отношений. И я мог бы предложить психоанализ, если психотерапия через какое-то время столкнулась с препятствиями и тупиками.
Я снова хочу сказать: «Разве мы не можем жить со сложностью и слоями, а также множеством возможностей и нюансов в области психического здоровья и избегать опасностей и ложных удобств простых упрощенных дихотомий?» Подобно соблазнительной, но ложной дихотомия, есть доказательство или нет доказательств. Я понимаю и ценю научный метод и ценю данные, полученные с помощью системных, хорошо спроектированных исследований с соответствующим контролем. Но по необходимости эти исследования обычно могут проверять один элемент реального человека в реальной жизни, и их результаты должны использоваться надлежащим образом в контексте более крупной и более сложной картины.
И, наконец, может ли кто-то указать мне на основу, лежащую в основе предложений, которые основанные на исследованиях исследования – лучший способ достичь политических и клинических решений, которые помогают людям больше всего? Что такое контрольная группа?