Как профилактическая помощь может снизить затраты на здравоохранение

Источник: Shutterstock

Поскольку республиканцы готовятся вернуть Дом и бросить вызов сигналу Обамы в предоставлении медицинской помощи миллионам американцев, одним из аргументов, которые мы будем слышать в ближайшие недели, является то, что страна не может позволить себе дополнительное покрытие. Республиканцы будут призывать нас восстановить печально известную «дыру для пончиков», которая до недавнего времени создавала невыразимое беспокойство и несчастье для большого числа людей на Medicare. Предварительно существующие условия каким-то образом возвратятся (интересно будет посмотреть, как). И многим миллионам американцев, которым помогали реформы Обамы и демократов, будет предложено, по сути, отказаться от своего вновь приобретенного покрытия, чтобы страховые компании могли продолжать наращивать ставки для всех остальных.

Хотя у тех же республиканцев не было никаких сомнений в добавлении 850 млрд. Долл. США к дефициту расширенных налоговых льгот для миллиардеров, ответственные американцы, обеспокоенные дефицитом в баллонах, имеют право беспокоиться о сумме задолженности, которую мы накапливаем. Более 3 процентов бюджета США (800 миллионов долларов к 2020 году) в скором времени будут направлены только на обслуживание долга, а расходы на здравоохранение – хотя реформы Обамы каким-то образом справились с ними – все еще остаются явным всплеском.

Но в то время как республиканцы намерены политизировать уход, существуют и другие, гораздо более эффективные способы снижения затрат, которые заслуживают большего количества эфирного времени, в том числе путем пересмотра профилактической помощи и некоторых ее излишеств. Эти излишки не только возвращают более высокие издержки пациентам (благодаря значительному увеличению премий и сооплатов), но также могут нанести очевидный вред одному и тому же уязвимому населению бесполезной, безответственной переоценкой.

В 2008 году Lancet опубликовал важную статью: «Является ли клиническая профилактика лучше лечения?», Чей главный автор, д-р Хуан Гервас (Equipo, CESCA, Мадрид и Джонс Хопкинс, Балтимор), сосредоточился на «ежедневной проблеме» перед врачами желая найти «правильный баланс между профилактикой и лечением». Поскольку более богатые страны, в частности, переходят от лечения к профилактике, пытаясь предвидеть будущие болезни, слишком мало внимания уделялось, по словам Жевава, в той степени, в которой профилактика может также наносят серьезный вред, в том числе путем чрезмерного содержания, создания непредвиденных побочных эффектов и – нашего внимания сегодня – массового увеличения расходов. Отметил Герваса: «Потенциальные последствия профилактических мер включают возможное разрушение культурных и индивидуальных возможностей для борьбы с болезнью, болью и смертью; повышенный страх и восприятие болезни там, где их нет; и разочарование клиницистов в отношении растущего списка требований, которые невозможно приспособить к клиническому визиту ».

• Гендерное неравенство и психическое здоровье
• 10 способов улучшить вашу жизнь
• Сиблейское насилие и запугивание
• Беспокоящая правда о тревоге и депрессии в колледже
• Избегайте неблагоприятных эмоциональных реакций на вашего подростка

Особый интерес для Токийского медицинского профессора Юрия Сато, ответившего в том же медицинском журнале три месяца спустя, был сосредоточен на Гервасе о последствиях «стремлений индивидуумов к безукоризненному здоровью», концепции, которую Карл Эллиот обратился в Better Than Well: American Медицина встречает американскую мечту (2003). Для Сато, как для Эллиота, так и для Герваса, осознающего также неустановленные опасности и принципиальную невозможность «безукоризненного здоровья» для большинства населения, необходимо уделять гораздо больше внимания различиям между относительным риском и абсолютным риском, а также «неустанным … давление [для врачей] делать больше, будь то в профилактике или лечении ».

Одним из источников такого давления является реклама, направленная на потребителя, что побуждает к тому, что он обеспокоен «спросить своего врача о« десятках новых лекарств, предлагаемых для условий, чья тяжесть часто сильно преувеличена. «Не все профилактические мероприятия имеют одинаковую ценность, – отметил Гервас, опираясь на еще более ранние оценки этой проблемы, такие как Рэй Мойнихан и редакционная статья Ричарда Смита за 2002 год в British Medical Journal :« Слишком много лекарств? Почти наверняка."

Мне напомнили об увлекательной статье Герваса, когда французский журналист Марк Джамулль поделился со мной в прошлом месяце статьей, которую он написал совместно с Гервасом и тремя другими европейскими практикующими. (Статья, появившаяся в номере журнала « Первичная медико-санитарная помощь» в ноябре 2010 года, уже появилась на пяти языках.) Расширение ранних аргументов Герваса и многих других, разделяющих одни и те же соображения о профилактике, часто наносят больше вреда, чем пользы, Джамуль, Гервас и их коллеги разработали концепцию «четверной профилактики» в стремлении устранить огромные излишки европейской и американской передозировки.

• Знакомства, спаривание и общение онлайн
• Темная сторона «Всестороннего солдатного фитнеса»
• Когда врач заболевает, путешествие является обоюдоострым (часть III)
• Отвращение от неверности
• Предотвращение

Четвертичная («четвертая») профилактика рассматривает «точку встречи между болезнью и болезнью», пишут они. Помимо первичной, вторичной и третичной профилактики, четвертичная профилактика (далее QP) «охватывает последствия столкновения между тревожностью пациента и неопределенностью врача», где чрезмерное диагноза часто может создавать «ложный позитив» с его группой избегаемые человеческие, социальные и экономические издержки и страдания ».

В то время как первичная профилактика включает такие важные действия, как иммунизация против известных заболеваний, а вторичная и третичная профилактика направлены на снижение факторов риска путем скрининга и раннего выявления, QP, они пишут в « Первичной медико-санитарной помощи », – это предотвращение ненужной медицины или предотвращение чрезмерной медицины. »

«Принцип« primum non nocere »[во-первых, не навреди) является центральным для всей медицины», – добавляют они. Но «главным образом во имя предотвращения, произошел взрыв новых ярлыков болезней и мер здравоохранения, которые требуют пересмотра целей и основополагающей философии первичной медико-санитарной помощи. Особенно в области высоких степеней неопределенности и низкой распространенности тяжелых заболеваний самым трудным для врача является решение не предпринимать дальнейших действий и защищать наших пациентов от ненужной медицины ».

В то время как «чувство заботы не обязательно соответствует мнению доктора о наличии болезни, … все больше и больше признаков болезни прикреплены к пациентам, которые чувствуют себя прекрасно». «Фактически,« они пишут », наиболее распространенные так называемые «хронические состояния», такие как гипертония, диабет, остеопороз и многие другие, являются заболеваниями без болезней ».

«В то время как пациент испытывает болезнь», они отмечают эти и многие психосоматические и противоречивые расстройства и могут «чувствовать себя освобожденными от воспринимаемой вины психического расстройства, все [такие] симптомы и болезни широко открывают двери для бесконечных диагностических процедур. Большинство из них будут иметь нормальные результаты, но многие будут иметь пограничные или ложные положительные результаты. Последствия – это бесконечные дальнейшие диагностические тесты и предписания никогда не проверенных методов лечения с известными побочными эффектами ».

Разумеется, один из этих побочных эффектов – это массовое увеличение общих расходов, связанных со здоровьем. Другой, часто обозначаемый как «болезнь», – это преднамеренная эксплуатация медицинских и психиатрических серых областей, при этом заинтересованные стороны настаивают на расширении «беспорядка», чтобы соответствовать максимально возможному населению, поскольку им подходит, чтобы представить это состояние как более серьезное, более обширное , и менее признанный, чем мы до сих пор знали. Часто работая с понятием «неудовлетворенная потребность» и «недостаточная диагностика», эти заинтересованные стороны (в том числе фармацевтические компании, которые спонсируют исследование своего продукта в первую очередь), могут получить огромную выгоду, если смогут расширить пул потенциальных пациентов / клиентов от хронических страдающих, чтобы включать также пациентов с умеренными или несуществующими симптомами.

В моей работе, посвященной социальному тревожному расстройству, этот тип «диагностической скользящей скобки» повторялся все время, с одним академическим примером (статья об установлении границ условия), отмечая, что просто регулируя одну или две переменные, исследователи могли бы расширить доля населения в целом сказалась на уровне менее 2 процентов и составила более 18 процентов (т. е. от менее двух до ста до почти одного пятого).

По совпадению, я закончил читать статью Джамуля и Герваса так же, как популяризатор-блогер Allen Frances опубликовал «DSM-5 и практические последствия: во-первых, не причиняйте вреда», в связи с особым выпуском « Журнала по развитию философии и психиатрии» на беспорядочной местности психиатрического диагноза. В интересном ответе Фрэнсиса о превосходном эссе Джозефа Пьера «Умственное расстройство против нормальности: определение неопределимого», в котором Пьер назвал «невозможностью установить функциональное определение психического расстройства», «дырой» в сердце психиатрической нозологии, Фрэнсис писала в широком согласии:

«Меня беспокоит то, что психиатрия спешит, чтобы определить как болезнь ряд более мягких условий, для которых в настоящее время нет лечения с доказанной эффективностью (кроме плацебо и времени). Это делается на основе тонких научных данных; по рекомендации экспертов в каждой области, которые имеют понятное предвзятое отношение к расширению своих особых интересов; и без серьезного внешнего обзора. Слишком мало внимания было уделено рискам ложных срабатываний или социальных издержек, связанных с проведением того, что представляет собой огромный эксперимент в области общественного здравоохранения и публичной политики в целях содействия широкомасштабному использованию лекарств для недоказанных показаний ».

«Преждевременное включение в официальную номенклатуру в значительной степени неизученных спектральных диагнозов даст [предлагаемые диагнозы] вещество, выходящее за пределы их теневых пустынь, и кормит наркобизнеса, продающего звери», – признал бывший редактор DSM-IV . «Я твердо убежден, что мы не должны пытаться расширить нашу досягаемость, пока мы не будем намного увереннее в себе».

В широком согласии полное название для этой должности должно быть следующим: «Как профилактическая помощь может снизить затраты на здравоохранение, но в настоящее время делает обратное».

Если «предотвращение ненужного медицинского вмешательства» останется «фундаментальным блоком медицины (primum non nocere)», «Ямуль, Гервас» и их коллеги отметили аналогичным образом в ноябре прошлого года, «самые сильные средства для достижения этого – лучше послушать наши пациентов ». Я приветствую этот шаг и не хочу преуменьшать его полезные последствия, особенно если он предотвращает вред от ненужных лекарств. Но то, что Пьер и Фрэнсис добавляют к их акценту, посредством усложнения, – это и «дыра» в основе психиатрического диагноза, и финансовый стимул, чтобы покрыть и скрыть его, чтобы казалось, что его там не было.

Короче говоря, если QP должен иметь шанс преуспеть в американской медицине и психиатрии, учитывая, что заинтересованные исследователи и Big Pharma в профилактическом лечении кажутся всегда полезными, экономически эффективными и безвредными, слушая пациента, в то время как важно – к сожалению, этого будет недостаточно. Сосредоточение внимания на «дыре» в психиатрическом и медицинском диагнозе также имеет решающее значение, если мы хотим остановить джаггернаута в психиатрической экспансии (и связанных с затратами увеличениях) и восстановить некоторые перспективы и здравомыслие в дискуссиях по вопросам здравоохранения.

christopherlane.org Следуйте за мной на Twitter @ christophlane