Лечение биполярной депрессии ничем не отличается от лечения основного депрессивного расстройства, но единственным исключением является то, что лечение антидепрессантами обычно противопоказано для пациентов с биполярной депрессией. Помимо этого важного различия, существует небольшая разница между приемами, необходимыми для того, чтобы помочь кому-то оправиться от серьезного депрессивного эпизода против биполярной депрессии. Однако, поскольку биполярная болезнь обычно рассматривается как нейрохимическое расстройство головного мозга, мы часто не уделяем должного внимания той роли, которую развитие детского детства может иметь для их взрослой уязвимости к подавленному настроению.
Депрессия является очень значительной частью биполярной клинической картины. Те, у кого есть биполярный тип II, испытывают подавленное настроение примерно в 65-70% случаев. С биполярным I мы видим меньше депрессии, хотя эпизоды повышения настроения имеют тенденцию быть более острыми, чем у пациентов с биполярным II. Несмотря на то, что более популярное понятие биполярного II как менее острое или менее серьезное, чем биполярное, я действительно не воспринимаю одну форму расстройства как более легкую для жизни, чем другую. Они оба несут свои собственные уникальные проблемы. И в каждом функциональное нарушение, вызванное подавленным настроением, является одним из наиболее сложных аспектов жизни с биполярным расстройством.
Когда мы думаем о депрессии в общем смысле, в отличие от той, которая специфически встречается при биполярном расстройстве, мы должны сначала рассмотреть разницу между ситуационной депрессией и эндогенной депрессией. Если вы потеряете работу или вы расстаетесь с партнером по любви – или еще хуже – если оба происходят одновременно, ваш эмоциональный опыт будет болезненным. Вам будет плохо, грустно и обидно. Вероятно, вы испытаете некоторую степень межличностного ухода, низкой энергии, низкой мотивации, уменьшенной самооценки, нарушения концентрации внимания и негативного мышления. Если опыт достаточно болезнен, суицидальные мысли могут также стать частью картины. Если говорить откровенно, вы будете чувствовать себя как дерьмо.
Если вы не были в депрессии перед осаждающим событием (-ами), мы могли бы по праву предположить, что ваша депрессия вызвана конкретной болезненной ситуацией (состояниями) в вашей жизни. Это то, что называют ситуацией экзогенной депрессии – той, которая была вызвана внешними обстоятельствами.
Напротив, эндогенная депрессия более показательна для основного заболевания. Что касается биполярного расстройства, мы имеем в виду недостаточную способность мозга поддерживать стабильное настроение. Подавленное настроение иногда вызывает сдвиг в нейрохимическом функционировании в отсутствие ситуационных стрессов. Примером может служить человек, который чувствует себя хорошо. Настроение в целом положительное или то, что мы бы назвали эвристическим. Но постепенно в течение пары недель его настроение становится все более подавленным. В отсутствие осаждающих стрессов депрессивное начало вызвано сдвигом в химии мозга, а не событиями жизни. По сути, иногда наша химия мозга не в балансе, а иногда наша жизнь не в балансе. Достаточно ясно?
Нет. Это не должно быть; по крайней мере, пока нет.
Предположим худшее и представьте, что человек в ситуационном примере был уволен из своей мечты, и его жених отказался от своей свадьбы в тот же день. У него был действительно очень плохой день … И его химия мозга значительно отличалась после его плохого дня, чем до его плохого дня. Скажем ли, он чувствует себя подавленным, потому что его химия мозга изменилась, или он чувствует себя подавленным, потому что жизнь плохо относится к нему? Ответ здесь и тот, и другой.
Всякий раз, когда мы замечаем сдвиг в нашем эмоциональном опыте, это соответствует сопутствующему сдвигу в химии мозга. Фактически, роль химии мозга влияет на наше настроение и эмоции в каждый момент нашей жизни. Те же самые нейрохимические процессы происходят независимо от того, был ли у нас очень плохой день или он принял депрессивное провал без четкой видимой внешней причины. Когда мы просматриваем эту биологически ориентированную линзу, различие между эндогенными и экзогенными причинами настроения становится нечетким. Лучшее, что мы можем сделать, это спросить, совпадают ли сдвиги в эмоциональном опыте с воздействием внешнего мира или, если они, похоже, больше связаны с нестабильной нейрохимией в отсутствие внешних осадков. Но в любом случае роль нейрохимии в отношении эмоций и настроения одинакова.
Одна проблема, которую я вижу с нейробиологической перспективой, заключается в том, что иногда причины депрессии у человека с биполярным расстройством могут быть упущены. Депрессивный эпизод слишком легко помечен, чтобы быть проявлением биполярной болезни, при этом усилия по лечению направлены главным образом на медикаменты и поведенческие изменения, которые будут способствовать постепенному изменению настроения.
Виды вмешательств, о которых я говорю, перечислены ниже. Они являются стандартными тарифами большинства клинических работ с лицами, страдающими биполярной депрессией.
Я хочу совершенно ясно заявить, что нет ничего неправильного или неуместного в отношении любого из вышеперечисленных. Список представляет собой основу того, что мы обычно видим с современными подходами к лечению биполярной депрессии. Я хочу сказать, что иногда работа не проходит достаточно далеко, чтобы оценить причины депрессивных эпизодов человека или возможные причины того, что депрессивный эпизод кажется неразрешимым. Как насчет уникальных нерешенных психологических проблем человека, которые могут способствовать или усугублять подавленное настроение?
Чтобы улучшить подавленное настроение, история человека и их патогенные проблемы развития могут потребовать внимания при лечении, так же, как им могут потребоваться физические упражнения, солнечный свет, лекарства, витаминные добавки и внимательность.
Ниже приведены примеры из двух случаев, чтобы еще раз иллюстрировать:
Виньетка №1
Майкл является 48-летним одиноким мужчиной с биполярным расстройством II, который ранее работал в биотехнологической компании. Он получил степень бакалавра в области химической инженерии и MBA. Около года назад он испытал гипоманиакальный эпизод, который включал повышенную энергию в сочетании с высокой степенью межличностной раздражительности и агрессивности. С середины 20-х годов Майкла эта картина смешанных симптомов была представлена его гипоманией, а не более типичной гипоманией с высокой энергией с позитивным настроением.
Частично в зависимости от его расширенного гипоманиакального эпизода (длившегося всего четыре месяца), Майкл обнаружил, что испытывает постоянный конфликт со своими сотрудниками. Он хорошо справлялся с межличностными различиями и не мог сохранять свое спокойствие во время заседаний совета директоров или в других ситуациях, когда среди руководства его компании были разногласия. В конце концов его попросили уйти из компании и получили относительно щедрый пакет выходных пособий. Через месяц или два интенсивного гнева и энергичной агитации он погрузился в глубокую депрессию. Он был безработным на депрессивном рынке труда и все больше осознавал, что он привел к собственной кончине в результате плохо управляемой гипоманиакальной раздражительности. Майкл вступил в лечение примерно через четыре месяца после прекращения своей работы и, несмотря на несколько изменений в медикаментах, сделанных его психиатром, его депрессивные симптомы почти не улучшались.
Непосредственные причины его подавленного настроения были очевидны: 1) большая потеря в течение его карьеры, 2) его собственная вина и раскаяние в отношении его потери в работе и 3) нейрохимическая депрессивная авария, которая обычно следует за продолжительным периодом повышения биполярного настроения. Все три компонента взаимодействовали и смазывали нисходящий склон депрессии Майкла. Основные элементы пути Майкла к выздоровлению были достаточно простыми: внимание к здоровому образу жизни (сон, физические упражнения, диета), направленные на поддержание производительности во время его безработицы, активное участие в поиске работы и уделение более пристального внимания качеству его отношений с друзей и семьи, которые со временем сократились из-за его трудоголического образа жизни.
Был также менее заметный компонент депрессии Майкла, который требовал такого же внимания, как биполярные и ситуационные проблемы, определенные в предыдущем абзаце. Стиль личности Майкла отражал нарциссическую структуру личности. Его общая картина поведения не была достаточно маладаптивной, чтобы соответствовать критериям DSM5 для диагностики нарциссического расстройства личности. Тем не менее, он был тем, кто всегда уделял особое внимание его собственному чувству силы, силы и совершенства. Быть замеченным другими как «впечатляющее» было очень важно для него. Проблема с его психологическими инвестициями в впечатляющее было то, что он служил защитой от лежащих в основе чувств неадекватности и слабости. Эти болезненные аспекты самооценки Майкла отразили годы агрессивного доминирования двух старших братьев, а также неблагоприятное влияние его отношений с отцом, полковником карьеры армии, который неоднократно критиковал Майкла в течение детских лет за то, что он не был сильным или жестким, чтобы оправдать утверждение отца. По существу, проблемы, с которыми столкнулся Майкл, отражали взаимодействие его биполярной депрессии, ситуационные стрессы потери работы и краха его нарциссической оборонительной системы.
Если бы Майкл не был настолько инвестирован в успех в качестве компенсации за воспринимаемую неадекватность, он мог бы лучше справляться с депрессией, которую он испытывал. Но когда вознаграждение за самооценку, полученное им от профессиональных достижений, стало достаточно потрясенным, у него больше не было способности работать через депрессию, последовавшую за его гипоманическим эпизодом.
После того, как динамика личности Майкла была решена с помощью довольно интенсивной двухмесячной психотерапии в течение девяти месяцев, его депрессия постепенно разрешилась и была заменена позитивным настроением и более реалистичной оценкой его самооценки, которая стала отражать лучшую интеграцию сильных сторон и уязвимости.
Виньетка №2
Джулия была 36-летним психотерапевтом с биполярным расстройством I. Ее биполярная болезнь не возникала до ее конца 20-х годов, когда она училась в аспирантуре. У нее было две госпитализации из-за мании в течение ее первого года после диагноза, но она не испытала никакой дальнейшей мании, как только она начала лечение литием. У матери Джулии также было биполярное расстройство (необработанное), а в детстве и юности Джулии Джулия взяла на себя роль эмоционального смотрителя матери. Она пыталась свести к минимуму стресс дома, когда мать казалась плотно натянутой. Она пыталась стать поддержкой матери, когда мать была в депрессии. И в периоды подъема настроения матери Джулия старалась держаться подальше от матери и защищать своих младших братьев и сестер от последствий плохого суждения мамы и импульсивного поведения. Трагически мать Джулии умерла от самоубийства, когда Джулии было 16. Не удивительно, что выбор Джулией профессии влечет за собой роль, в которой она постоянно пыталась помочь другим регулировать и управлять своими эмоциями.
У Джулии была сезонная составляющая ее депрессивных настроений, а месяцы позднего осени зимой часто оказывались трудным временем года. Осенью прошлого года Джулия испытала мучительную потерю своей 15-летней собаки, Мэгги. Она сделала удивительную работу по уходу за Мэгги на более поздних стадиях рака, но в конечном итоге болезнь забрала жизнь собаки, а вместе с ней и остальную устойчивость Юлии. Совокупное воздействие ее горя и приближения зимних месяцев привело к тому, что Джулия стала сильным расширенным депрессивным эпизодом.
В течение десятилетия, когда она жила с ее болезнью, Джулия получила хорошую психиатрическую помощь. У нее была разумно полезная психотерапия в течение первых нескольких лет после ее биполярного диагноза, хотя Джулия не делала много глубокой работы по влиянию роста на неработающую биполярную мать. Это меня удивило, потому что, учитывая ее профессию, я ожидал, что ее поставщики психического здоровья будут уделять больше внимания ее личному / психологическому развитию, чем это имело место. В течение первых пяти месяцев совместной работы выяснилось, что Джулия твердо убеждена в том, что она отвечала за самоубийство своей матери. Если бы она уделяла больше внимания состоянию настроения матери, вместо того, чтобы быть вовлеченным в деятельность средней школы, которая служила важным стимулом для ее самооценки … если бы она осталась дома вечером смерти своей матери, а вместо этого расширенная школьная репетиция … если бы она была лучшей дочерью, способной отказаться от своих потребностей подростка, ее мать, возможно, не оставила бы ее.
Неспособность Юлии превратить ее депрессию была всего лишь еще одним примером ее неадекватности. Она могла попытаться помочь другим благодаря своей профессиональной роли, но когда дело дошло до тех, с кем она была наиболее эмоционально связана, она чувствовала себя неудачей. Рак ее собаки, ее собственное заболевание и особенно трагедия смерти ее матери, все это свидетельствовало о ее неадекватном уходе. По существу она чувствовала, что она заслуживает страдания за свои недостатки.
Как только Джулия смогла реалистично принять биполярное расстройство как свое генетическое приобретение, в отличие от наказания за смерть своей матери, она постепенно смогла выйти из своей депрессии и вернуться к среднему стабильному настроению. Это был небольшой сдвиг. Это потребовало от Юлии принятия неудовлетворенных потребностей и эмоциональной боли, которые нужно было свести к минимуму, чтобы она могла взять на себя роль стабильной поддерживающей и защитной фигуры в семье.
Важно отметить, что ни Майкл, ни Джулия не были излечены от их биполярного расстройства. Психотерапия этого не сделает. То, что они делали каждый, заключалось в том, чтобы идентифицировать, понимать и начинать решать некоторые ключевые патогенные проблемы, которые добавили дополнительные уровни сложности в их подавленные состояния настроения.
Я также не сомневаюсь, что Майкл или Джулия будут периодически испытывать депрессивные настроения в разных точках своего будущего. В конце концов, они живут с биполярным расстройством. Они даже могут найти, что им нужно будет пересмотреть некоторые из тех же проблем, с которыми они ранее работали в психотерапии. Сильные стороны «как мы» не просто уходят через один успешный курс психотерапии. Однако, поскольку люди становятся более самосознающими и постепенно соглашаются с теми влияниями, которые помогли сформировать их, тогда одни и те же проблемы потенциально будут иметь меньший эффект нисходящего потока во время будущих депрессивных эпизодов.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Русс Федерман, доктор философии, ABPP находится в частной практике в Шарлоттсвилле, штат Вирджиния (www.RussFederman.com). Он является соавтором книги « Биполярный стол»: «Руководство для взрослых взрослых», посвященное борьбе с биполярным расстройством (новые публикации Harbinger) (www.BipolarYoungAdult.com).
