Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения опубликовало отчет о резком росте госпитализации в расстройстве пищевого поведения. Может ли психотерапия помочь с этими изнурительными расстройствами?
Расстройства пищевого поведения являются особенно страшными формами психического расстройства. Существует ряд клинических представлений о расстройствах пищевого поведения, некоторые из которых включают в себя: плохой образ тела, нездоровые подходы к потере веса, включая ограничивающие рационы и чрезмерное упражнение, выпивку, очищение через использование слабительных средств или рвоту или употребление не съедобных предметов ( пика). Даже в «более мягких формах» этих расстройств физические сердечные, желудочно-кишечные, пищеводные и пищевые последствия могут быть разрушительными. Часто необходимы медицинские осложнения (часто в свете сильной резистентности к получению необходимого медицинского лечения), а смертельные случаи смерти высоки. Многие клиницисты крайне не согласны с тем, чтобы признать их пациентов с расстройствами пищевого поведения в связи с физическими рисками, трудоемким сотрудничеством с медицинскими препаратами и постоянным характером этих нарушений.
Может ли психотерапия помочь пациентам с расстройствами пищевого поведения?
Во-первых, нам нужно посмотреть, как исследователи и клиницисты пытаются выяснить, работает ли психотерапия или нет. В последующей публикации мы рассмотрим некоторые опубликованные результаты лечения для лечения расстройства пищевого поведения.
Существует три общих подхода к исследованию эффективности психотерапии (что я кратко рассмотрел в предыдущей статье по лечению депрессии):
Рандомизированное контрольное испытание (RCT): в рандомизированном контрольном исследовании участники случайным образом назначаются на лечение. Некоторым пациентам предоставляется только психотерапия, другие могут получать только психиатрические препараты, некоторым может быть назначено лечение плацебо, а некоторые из них могут вообще не получать никакого лечения и размещаться в расширенном списке ожидания. Целью РКИ-терапии является ответ на два вопроса: 1. Работает ли психотерапия? и 2. Работает ли психотерапия лучше, чем отсутствие лечения и / или другие варианты лечения? Для того, чтобы сделать причинное заявление (то есть пациент стал лучше из-за терапии, а не по какой-то не связанной причине), эксперимент должен быть как можно более контролируемым … своего рода терапевтической «чистой комнате». Это означает, что пациенты тщательно отбираются, чтобы иметь чистые формы исследуемого расстройства и что лечение строго рудифицировано и протоколы лечения передаются добросовестно. Кроме того, участники должны быть «слепы» к полученному лечению. Это означает, что пациент не должен знать, получают ли они плацебо или активное лечение, а экспериментаторы, взаимодействующие с участниками, не должны знать, какое лечение доставляется.
Вы уже можете увидеть один из присущих этому недостатку: как пациент не знает, что они получают психотерапию, и как врач может не знать, что они практикуют определенную психотерапию? Другая дилемма в этой модели заключается в том, как иметь дело с фактором времени. Говорят, что время исцеляет все раны, но так ли это? Очень трудно поддерживать чистое психотерапевтическое исследование в течение длительного периода времени. Сколько людей имеет одно, четко выраженное психологическое расстройство с другими сосуществующими проблемами, такими как депрессия, беспокойство, физическая болезнь или употребление психоактивных веществ? Кроме того, трудно придерживаться руководства в течение длительного времени, когда вы взаимодействуете с другими людьми, у которых есть уникальные потребности и желания. Кроме того, нужно назначить группу людей условию, когда они не получат никакого лечения.
Представьте, что у вас невероятно тяжелое и физически опасное состояние. Теперь представьте, что ваш врач сказал вам, что вы должны согласиться подождать долгое время, прежде чем они вам помогут. В конечном итоге происходит то, что лечение, проводимое в РКИ, часто очень короткое (обычно 8-16 сеансов) и в основном поведенческая, профессиональная подготовка или когнитивно-поведенческая природа. Хотя ясно, что короткий период лечения может привести к значительным симптоматическим улучшениям, пациенты, завершившие лечение РКИ, все еще могут иметь значительную патологию, и большая часть людей вообще не улучшается.
RCT были объявлены «золотым стандартом» для определения «основанного на доказательствах лечения». Как вы можете видеть, существует целый ряд проблем, позволяющих этой методологии исследования диктовать клиническую практику. В этом смысле термин «золотой стандарт» может быть хорошо использован здесь, учитывая, что этот термин относится к экономической политике, которая не имеет реального осуществления в реальном мире и развалилась в качестве возможной практики в США еще в 1930-х годах.
Исследования эффективности: работают ли парашюты, чтобы спасти жизнь людей, выпрыгнувших из самолета? Откуда вы знаете? Насколько мне известно, никогда не было рандомизированного контрольного испытания, в котором перемычки случайным образом назначаются на парашют или без парашюта. Как насчет носить ремень безопасности, чтобы предотвратить смерть в автомобильной аварии? То же самое … нет возможности сделать RCT (хорошо, я думаю, возможно, но я думаю, что это будет связано со значительным количеством времени в тюрьме). Исследования эффективности измеряют результаты лечения у людей, получающих психотерапию в реальных условиях сообщества или в частных лечебных учреждениях. Большинство людей прекрасно понимают, что психическое заболевание не просто уходит со временем (фактически, во многих случаях это становится хуже без вмешательства). В исследовании эффективности мы рассмотрим, как пациенты приходят на лечение и измеряют, как они меняются с течением времени. Если их симптомы, поведение и благополучие улучшаются, мы делаем вывод, что их лечение сработало. Конечно, в исследовании эффективности мы не можем сделать окончательного вывода о том, что причиной этого изменения было наше лечение … может быть, болезнь только поправилась сама по себе, может быть, пациент получил новую новую работу и почувствовал себя лучше, или, может быть, они получили новое домашнее животное, которое делает их счастливыми. Но если у нас есть достаточно большая группа людей, которые демонстрируют последовательную картину улучшения, мы можем сделать некоторые довольно здравые выводы о пользе лечения.
Мета-анализы: мета-анализ включает в себя выкапывание столько исследований, сколько можно найти в определенной области (скажем, все исследования, посвященные расстройствам питания). Любое одно исследование может привести к некоторому преувеличенному или противоречивому выводу. Чтобы получить лучшую картину истинного эффекта, метаанализ собирает больше информации из как можно большего числа исследований. Потому что я люблю спортивные метафоры для психологии: скажем, Boston Red Sox играют в бейсбольную игру против своих презренных конкурентов – нью-йоркских янки. Red Sox доставляют сокрушительное поражение: 12-0. Являются ли Red Sox лучшей бейсбольной командой? (Да, конечно, они … но давайте поддержим это с большим количеством доказательств) Чтобы более точно ответить на этот вопрос, нам нужно было бы посмотреть на все игры, которые команды играют друг против друга в течение сезона. Если Бостон последовательно выигрывает больше игр (конечно, они это делают), то у нас есть больше доказательств того, что они лучшая бейсбольная команда.
Теперь, когда мы видели, как исследователи оценивают психотерапию, в последующей записи мы рассмотрим вопрос: может ли психотерапия помочь пациентам с расстройствами пищевого поведения?