Одной из постоянных тайн в исследовательских кругах шизофрении было несоответствие результатов пациентов с шизофренией в «развивающихся странах» и в «развитых» странах. Тайна возникла в 1979 году, когда исследователи Всемирной организации здравоохранения объявили, что в пятилетнем исследовании пациенты в развивающихся странах добились большего успеха, чем в Соединенных Штатах и других «развитых» странах. Второе исследование затем произвело те же самые поразительные результаты. В развивающихся странах исследователи ВОЗ пришли к выводу, что пациенты с шизофренией пользуются «исключительно хорошим социальным результатом», тогда как проживание в развитой стране является «сильным предиктором», который человек никогда бы не смог полностью восстановить.
Но сегодня, согласно недавнему докладу исследователей Эли Лилли, которые проводят исследование 17 000 амбулаторных пациентов шизофрении в 37 странах, это несоответствие результатов в значительной степени исчезло. И в этом, я полагаю, лежит ключ к решению первоначальной тайны.
Гипотеза ВОЗ
После первого исследования исследователи ВОЗ, естественно, рассуждали о причинах несоответствия результатов, и одна из их гипотез заключалась в следующем: возможно, пациенты в развивающихся странах были более совместимы с лекарствами. Эта гипотеза имела смысл – антипсихотические средства, по-видимому, улучшали долгосрочные результаты, и поэтому исследователи ВОЗ во втором исследовании оценивали использование лекарств. Однако они обнаружили, что в трех развивающихся странах – Индии, Колумбии и Нигерии – только 16% пациентов регулярно поддерживали антипсихотические препараты, по сравнению с 61% пациентов в развитых странах. Результаты были лучше в странах, где пациенты не регулярно поддерживали наркотики.
Как только исследователи ВОЗ получили эти данные, они обратили внимание на культурные различия как на вероятный источник несоответствия результатов. Возможно, пациенты в бедных странах не так изолированы и лучше могут найти работу. Любая мысль о том, что отклонение в лечении может быть причиной несоответствия результатов, была в основном забыта. Но, если мы вернемся к своей первоначальной гипотезе сегодня, представляется справедливым поднимать этот давний вопрос: возможно ли, что парадигма заботы, которая предполагает выбранное ограниченное использование антипсихотических препаратов, принесет лучшие долгосрочные результаты?
Литература для антипсихотических препаратов
Торазин был введен в медицинское убежище в 1954 году, и поэтому существует 50-летняя история исследований результатов, которые можно отслеживать, чтобы определить, как наркотики влияют на долгосрочный курс шизофрении. Вот лишь три из многих неожиданностей, которые можно найти в этой истории:
По крайней мере, эти три исследования подтверждают идею о том, что выборочное, ограниченное использование лекарств даст лучшие долгосрочные результаты, чем парадигма «непрерывного использования для всех пациентов».
Два эксперимента
Теперь, если мы хотим проверить, является ли использование разных лекарств в исследованиях ВОЗ основной причиной несоответствия результатов, мы хотели бы, чтобы были проведены два эксперимента. Мы хотели бы, чтобы развитая страна использовала антипсихотические препараты выборочным, ограниченным образом и понимала, как их пациенты живут в долгосрочной перспективе. Тогда мы хотели бы, чтобы развивающаяся нация использовала антипсихотики более всеобъемлющим образом и смотрела, как их пациенты живут. К счастью, теперь у нас есть доказательства обоих типов.
С 1992 года медицинское сообщество в западном регионе Лапландии на севере Финляндии применяет антипсихотические препараты выборочным, осторожным образом. В конце пяти лет только около одной трети психотропных пациентов с первым эпизодом были подвергнуты антипсихотике, и только около 20% регулярно поддерживали наркотики. Это показатель «постоянного использования», аналогичный ставке для пациентов с шизофренией из развивающихся стран во втором исследовании ВОЗ, и вот долгосрочные результаты для пациентов с психотипией первого эпизода западной Лапландии: восемьдесят шесть процентов работают или возвращаются в школу в конце пяти лет, и только четырнадцать процентов имеют долгосрочную инвалидность. Эти результаты намного лучше, чем норма в Западной Европе и остальной части развитого мира.
Продолжающееся исследование Эли Лилли 17 000 амбулаторных больных шизофренией в 37 странах (во всех глобальных регионах, кроме Северной Америки) свидетельствует о втором типе. Девяносто процентов пациентов, включенных в исследование, находились на антипсихотических препаратах в течение некоторого времени (со средней продолжительностью болезни 7 лет), и, таким образом, по мере того, как исследователи Лилли оценивали их «базовые характеристики», они рассматривали кросс-культурные результаты для пациентов, которым лечилась парадигма заботы, которая подчеркивала регулярное употребление наркотиков. Лечение было одинаковым для всех пациентов, включенных в исследование, и исследователи Eli Lilly пришли к выводу, что пациенты в «развивающихся» и «развитых» странах показали «существенное сходство» в своих результатах, что можно было бы назвать довольно бедным , Только 19% пациентов, поступивших в исследование Eli Lilly, были заняты, а 69% проживали в «зависимом жилье». Большую часть времени пациенты были симптоматичны, и многие из них были обременены побочными эффектами препарата. «В сочетании с показателями симптомов эти данные показывают, что пациенты в этой популяции исследуют тяжелое бремя болезни», – пишут исследователи Эли Лилли.
Короче говоря, в этом исследовании Эли Лилли несоответствие результатов между пациентами в развивающихся и развитых странах исчезло. Пациенты из развивающихся стран больше не пользовались «исключительно хорошими социальными последствиями», которые они имели в предыдущих исследованиях ВОЗ.
Подведение итогов
Я знаю, что этот пост, учитывая, что это противоречит общепринятой мудрости, которую пациенты с шизофренией должны быть на антипсихотиках всю свою жизнь, будет казаться «странным» для некоторых читателей. Но я думаю, что здесь есть последовательный след доказательств и что он приводит к выводу о том, что разница в использовании лекарств в исследованиях ВОЗ является основной причиной того, что пациенты в развивающихся странах живут лучше. И если это так, это имеет глубокие последствия для «наилучшего использования» модели ухода сегодня.
