Мне часто задают этот вопрос – должны ли практические последствия играть важную роль в решениях DSM5. Вчера он был поставлен в ответ на мой пост «Bipolar II Revisited», который косвенно поднял вопрос. Читатель задавался вопросом, повлияет ли доступность более безопасных методов на то, как лучше всего установить границу между однополярным и биполярным расстройством. Мой быстрый ответ – очень решительное да, но это так важно и фундаментально, что он заслуживает своего отдельного, более полного объяснения. На самом деле прагматические проблемы должны играть центральную роль в формировании любого DSM.
Почему это так? DSM является официальной системой классификации, которая имеет огромное (возможно, чрезмерное) влияние на то, как все работает в мире психического здоровья – кто получает диагноз, как их лечат, кто платит за него, является ли инвалидность подходящим, и может ли кто-то быть невольно совершены, освобождены от юридической ответственности или предъявлены иск за ущерб. DSM также оказывает разнообразное влияние на государственную политику, прямо или косвенно влияя на такие вещи, которые варьируются, как распределяются скудные виды лечения и школьные ресурсы, влияние лекарств на эпидемию ожирения / диабета и то, как сексуальные преступники (ошибочно) обрабатываются в правовая система.
С момента появления DSMIII система DSM была отличным пропагандистом психиатрических исследований и основным средством перевода через клинический / исследовательский интерфейс. Но DSM, безусловно, является, прежде всего, клиническим документом, причем его другие применения важны, но, безусловно, являются второстепенными. В качестве официальной диагностической системы DSM не стремится уделять первоочередное внимание продвижению или содействию новейшим исследованиям. Поскольку он оказывает такое сильное влияние на решения реальной жизни (а иногда и даже на жизнь или смерть), DSM не может игнорировать его практические последствия – предполагаемые или непреднамеренные. Это должно быть трудоспособным – очень старательно, чтобы не допускать ошибок, которые могут причинить людям боль, а не иметь фантастические, но непроверенные идеи о «парадигме», которые почти всегда приносят больше вреда, чем пользы.
Что возвращает нас к вопросу читателя – если бы мы имели более безопасное лечение, это бывало важно проанализировать риск / выгоду относительно того, как лучше всего определить Bipolar II? Конечно. Если бы у нас было бесплатное и бесплатное лекарство, которое предотвращало колебания настроения у однополярных пациентов, не было бы (или мало) затрат на открытие шлюзов для биполярного диагноза. Однако следствием этого является то, что по мере увеличения затрат на лечение порог биполярного диагноза также должен быть установлен выше.
Этот ответ вполне может беспокоить любого читателя, который хочет определить
Биполярный II Нарушить «способ, которым это действительно есть», и проклясть последствия. Или указать ту же точку другим способом. «Позвольте науке и экспертам решить границы биполярного (или любого другого беспорядка)». Это просто не работает. Наши определения всех расстройств DSM всегда и обязательно, по крайней мере, несколько произвольны. Нет никакого правильного определения. Порезы, требующие сказать, что 5 из 9 критериев могли бы точно использовать 4 или 6 для установки границы. Обрезание 5 было выбрано как лучший баланс чувствительности и специфичности, который пытается найти приемлемый компромисс между неизбежными противостоящими рисками недостаточности и чрезмерного диагноза. Но, по общему признанию, в некоторых ситуациях 4 могут работать лучше (особенно, если каждый симптом тяжелый); в других, возможно, потребуется 6. Нет научно доказанного, всего лишь одного правильного способа диагностики любого психического расстройства – и не позволяйте любому эксперту говорить вам разные. Клиническое суждение требуется при диагностике любого отдельного пациента, и Do No Harm. Радиус здравого смысла всегда необходим при установлении любого из порогов DSM.
Это подводит нас наконец к вопросу о том, как лучше всего принимать решения DSM. Многое было написано о «валидаторах» психиатрического диагноза и о том, как они должны влиять на DSM. Проблема в том, что доступная информация о валидаторах для большинства диагнозов обычно двусмысленная, а непоследовательность – валидаторы никогда не протягивают руку, не хватают вас за горло и говорят: «Сделайте это так, или боги науки будут недовольны».
На мой взгляд, безусловно, самым важным валидатором является то, как любое решение поможет пострадать от ухода за пациентом, учитывая предсказуемые обстоятельства, при которых он будет использоваться. Вернемся к тому, как этот практический, здравый подход работает для границы между однополярным и биполярным расстройством. Начните с фактов, что нет биологического теста, чтобы провести различие и не иметь определенного способа узнать, какое должно быть соответствующее соотношение между пациентами с расстройством настроения. Мы знаем один важный факт. Соотношение биполярных диагнозов, по крайней мере, удвоено после введения Bipolar II в DSM IV и экстраординарной кампании по маркетингу наркотиков, стимулирующей антипсихотические средства и стабилизаторы настроения. Это, несомненно, помогло некоторым людям и навредило некоторым другим – точная степень каждого из них неизвестна и, возможно, непознаваема. Но моя ставка заключается в том, что это причуда, которая имеет промах – они всегда это делают. Я бы предположил, что любой, кто сейчас представляет что-либо, предлагая двусмысленное биполярное расстройство, гораздо более подвержен чрезмерному диагнозу и чрезмерному, чем нужно упустить. Близкое бдительное ожидание в сомнительных случаях бьется с потенциально опасными лекарствами.
DSM 5 всегда должен полностью учитывать риски, а не только преимущества, получить диагноз и фактор в побочных эффектах и осложнениях лечения в реальном мире (обычно медикаментозное лечение), которое будет следовать. Те, кто работает над DSM5, должны нести ответственность за практические последствия, которые их решения будут иметь для жизни людей.