Как не готовиться к чрезвычайным ситуациям

Мы зависим от правительственных учреждений по реагированию на чрезвычайные ситуации на такие инциденты, как крупные пожары, землетрясения, торнадо, террористические атаки и тому подобное. Ни одно агентство не может покрыть все это. Аварийные службы должны привлекать правоохранительных органов, пожарных, медицинские ресурсы, а также специалистов в области связи и других технологий, возможно, национальных охранников. Даже в каждом из этих сообществ мы найдем подгруппы (например, крупномасштабные инциденты, призывающие полицейские и пожарные и медицинские ресурсы из разных муниципалитетов).

Поэтому одной из проблем является обеспечение интероперабельности – способность различных агентств связываться и координировать друг с другом. В естественном ходе событий различные специальности и агентства формулируют свою собственную тактику и получают свой собственный тип оборудования, и каждый адаптирует свои стратегии к наиболее распространенным типам проблем, с которыми он сталкивается, а не к (к счастью) редким событиям, координация агентства.

Чтобы противостоять этой балканизации, правительства пытаются навязать стандартные процедуры того, как различные агентства должны разговаривать друг с другом и координировать свою деятельность в условиях крупномасштабной чрезвычайной ситуации. Смущение и временное давление в чрезвычайных ситуациях затрудняют опираться на адаптацию точно в срок. Вы хотите, чтобы процедуры были разработаны заранее. Как утверждает Baber and McMaster (2017), «SOPs совместимости [Стандартные рабочие процедуры] частично рассматриваются как необходимые, чтобы препятствовать импровизации …» (стр. 172, курсив в оригинале).

К сожалению, как указывает Бабер и Макмастер, крупномасштабные чрезвычайные ситуации часто требуют от агентств инноваций и импровизации: создания новых командных ролей, новой тактики и сложных механизмов координации.

Процессуальное мышление побуждает агентства тренироваться и тренироваться вместе, чтобы они могли овладеть СОП. Однако в реальных чрезвычайных ситуациях часто появляются новые организации и новые и незнакомые люди.

Таким образом, процессуальное мышление может привести к ложному чувству безопасности. Организации могут полагать, что все, что им нужно сделать, это обеспечить соблюдение всех правил. В действительности, сложные ситуации не могут быть урегулированы правилами, которые установлены заранее.

Например, Департамент внутренней безопасности создал протоколы связи для обеспечения взаимодействия в чрезвычайных ситуациях. Протоколы кажутся разумными с первого взгляда, но Бабер и Макмастер задают некоторые из основных предположений:

Протоколы пинают, когда происходит крупный инцидент, но с самого начала не может быть очевидно, что агентства сталкиваются с крупным инцидентом.
Протоколы зависят от общего понимания инцидента, но есть хорошие шансы, что различные агентства будут видеть инцидент по-разному.

Протоколы зависят от того, согласны ли агентства с тем, какая информация должна быть обменена, но в большинстве крупных инцидентов каждое агентство имеет свои собственные убеждения о том, что считается важной информацией.

Протоколы в значительной степени зависят от цифровой связи, но большинство основных инцидентов зависят от речевых данных.

Организации аварийных служб знают о возможности – вероятности того, что голосовые каналы будут перегружены во время чрезвычайной ситуации, и поэтому у них есть планы на случай непредвиденных обстоятельств. Таким образом, Лондонский Сити имеет план контроля перегрузки доступа для ограничения посторонних сообщений через сотовые телефоны. Однако в одном фактическом кризисе полиция в одностороннем порядке инициировала этот план, не предвидя, как это повлияет на других поставщиков услуг экстренной помощи. В результате этот план создавал больше путаницы, чем он разрешал, и ему стало намного сложнее общаться с лицами, ответственными за принятие решений, на месте происшествия.

Возможно, здесь проблема заключается в том, что процессуальное мышление не подходит для хаотического и непредсказуемого события. И подготовка и подготовка могут замаскировать необходимость импровизации и адаптации после начала инцидента.

Одно из клише в Command and Control заключается в том, что этот план мало что значит, что считается практикой планирования. Это клише повторяется так часто, потому что оно быстро забывается. Таким образом, уроки, извлеченные из одного инцидента или даже из практики, воспринимаются как новые СОП, и в опросе подчеркивается, какие процедуры помогли бы, а не то, что каждое агентство узнало о работе других учреждений.

Организации могут лучше обслуживаться обучением для обработки неожиданных сбоев и сбоев, которые делают SOP устаревшими. Организации должны следовать идеям инженерии устойчивости (Hollnagel, Woods & Leveson, 2006), что устойчивость к строительству – быстрая адаптивность – важнее, чем создание все большего количества СОП. Организации могут лучше обслуживать, анализируя исторические данные о предыдущих чрезвычайных ситуациях и сталкиваясь с межучрежденческими учениями, которые требуют адаптации СОП или даже отказа от СОП. Таким образом, они могут изучать взаимозависимости, а не процедуры. Суть координации – предсказуемость, а это означает, что каждое агентство получает более богатую ментальную модель того, как действуют другие агентства – понимание того, почему другое агентство выбирает один подход, а не другой, понимая ограничения, с которыми сталкивается другое агентство, приоритеты преследуя, виды информации, которой он обладает.

Одна из причин создания процедур – избавить каждое агентство от необходимости слишком многому учиться в отношении других, но взаимозависимость и многоагентная адаптация зависят от такого обучения.

Конечно, необходима некоторая часть процедур. Мы не хотим заново изобретать все протоколы на месте.

Итак – процедуры необходимы, но их недостаточно. Организации не должны обманывать себя, думая, что с достаточным количеством процедур они будут в порядке.

Я думаю, что важный вопрос заключается в том, как определить, насколько много процедурно. Какие виды деятельности должны выполнять процедуры организации, и когда они должны попытаться создать больше опыта и богатых умственных моделей? Вероятно, ответ заключается в том, что это зависит – это зависит от сложности ситуационных проблем и того, как этот контекст изменит процедуры. Это зависит от стабильности ситуации. И это зависит от качества и скорости работы лиц, принимающих решения.