Я описал здесь расстройства личности и рассказал об их происхождении здесь. В этом посте я расскажу о лечении.
По определению, расстройства личности трудно изменить, поскольку связанные черты должны быть негибкими и долговременными, чтобы претендовать на этикетку. Но причины, по которым они трудно изменить, дают некоторые подсказки для лечения.
Очень мало людей приходят за терапией, потому что понимают, что им нужно изменить. Почти каждый, кто действительно относится к себе, приходит либо потому, что они страдают, либо хотят, чтобы это закончилось, или потому, что они чувствуют несоответствие между их ожиданиями и реальностью, и они хотят, чтобы реальность изменилась. Первоначальная задача терапевта – помочь человеку решить проблему (в том, что часто называется фокусом или концепцией случая) как психологический, связанный с тенденциями, ожиданиями и самоопределением клиента. Аналогия может быть у кого-то, страдающего от боли в груди, которая позволяет врачу пересмотреть проблему с точки зрения диеты и физических упражнений. Необходимым условием для любого такого рефрейминга является восприятие врача как мотивированное желанием помочь.
Люди с расстройствами личности не имеют надежного опыта других, чтобы помочь в этом смысле. (Люди с зависимым расстройством личности считают, что каждый может помочь, но в том, как помогает официантка, а не в том, как помогает учитель кулинарии.) Вместо этого терапевт рассматривается как персонаж в шаблоне, а не как человек, пытающийся изменить шаблон. Нарциссист рассматривает рефрактер терапевта в отношении психологии как оскорбление; граница видит в нем попытку создать уязвимость, которая приведет к отказу; обсессивно-компульсивный думает, что терапевт пытается ее испортить. В тех случаях, когда большинство методов лечения капитализируют альянс с одной частью пациента, который согласуется с психологической формулировкой, терапевты, рассматривающие расстройства личности, являются самостоятельными.
Терапевт должен создать способность к размышлению у пациента так же, как родители создают эту способность у детей. Родители и остальная часть вербального сообщества делают всевозможные комментарии о детях и их обстоятельствах. Мы учимся называть наши эмоции, различать фантазию из памяти и управлять нашей социальной персоной из таких комментариев. Мы также узнаем, как думать о себе, когда родители размышляют о наших смешанных мотивах, приглашают нас взвесить альтернативы или приветствовать то, что неприемлемо для общественности. Мы изучаем саморефлексию, размышляя над другими. Но даже когда терапевт размышляет о беспристрастном пациенте с приветственным любопытством, рефлексия не воспринимается как воспитательная, принимающая или мудрая. Это похоже на попытку научиться саморефлексии от родителя, который постоянно критикует вас и вдруг спрашивает: «О чем вы думали, когда вы оставили дверь открытой?» Вы, вероятно, услышите: «Какой ты идиот?», А не, «Интересно, что у тебя на уме».
Мой лучший друг, как терапевт, является проигравшим комментарием. Пациент просит провести дополнительную сессию, и я говорю: «Если я скажу« да », то я обеспокоен тем, что буду говорить о том, что вы не можете справляться с вещами; если я скажу «нет», тогда я могу сообщить, что вы сами. Я не очень люблю любую альтернативу ». Потерянный комментарий – это мое решение по умолчанию, когда я в конфликте с ролью. Это способ сохранить роль терапевта без выбора роли в конфликте. Это также способ научить метакоммуникации (говорить о процессе) и размышлениям, мощным средствам разрешения конфликтов и хорошему принятию решений.
С пациентом, страдающим расстройством личности, терапевт всегда находится в конфликте с ролью. Терапевт хочет играть роль мудрого, доброжелательного помощника, и пациент настаивает на том, что терапевт – поклонник, хулитель, слуга, отказник или что-то еще. Размышление о конфликте – это способ управления конфликтом, сохраняя в конечном итоге терапевтическую позицию. Дело в том, чтобы сказать кому-то, кто испытывает приветственное любопытство как критику, это что-то вроде: «Я склонен удивляться вслух о том, что происходит у вас в голове, когда вы оставили дверь открытой, но я обеспокоен тем, что, если я это сделаю, вы будете подвергать меня критике за вас, и если я этого не сделаю, вы испытаете меня, как уже судили вас ». Терапевт часто может достичь тех же целей, просто задаваясь вопросом, а затем отмечая ответ пациента как знак того, что психотерапевт критиковал, пробуждая возможность того, что у терапевта был другой мотив. Главное – постоянное осознание того, что пациент не испытывает терапевта как терапевта.
Люди с расстройствами личности часто не относятся к себе. Обычно кто-то настаивает на том, что они приходят на терапию, будь то стажер, супруг или работодатель. Поскольку им не хватает самоанализа, они не видят проблемы, но их обращение с другими людьми, как реквизит сцены в их собственных драмах, раздражает этих людей. Другие обычно избегают их, нападают на них или подавляют свои собственные планы вокруг них, в зависимости от ситуации и типа отношений. Разумеется, в некоторых случаях имеет смысл включать других членов системы, особенно семью, хотя расстройство личности, вероятно, окажется настолько неразрешимым, что цель системной терапии, скорее всего, будет вращаться вокруг жизни с человеком более продуктивно, чем изменение его или ее. (Это может быть целью всей семейной терапии, меняющейся в выражении Минучина танцем, а не танцорами.) В индивидуальной терапии пациент с нарушениями личности спаривается с человеком, который не избегает, не атакует или не сдаётся, кто-то, кто нежно настаивает на том, чтобы быть другим человеком в комнате и помогает пациенту корректировать соответствующим образом.
В той степени, в которой «расстройство личности» является кодом «расстройства привязанности», основная проблема – это страх близости, и лечение – это то, что я называю близостью. Этот подход также применяется, если вы осмысливаете расстройство личности как отвращение к себе. Если бы все плохие вещи, которые когда-либо случались с тобой, произошли под дождем, вы бы ненавидели его, когда шел дождь. На самом деле все плохие вещи, которые когда-либо случались с вами, случались, когда вы были вами, или в вашем собственном присутствии, и большая патология может быть с пользой истолкована как самоустранение и самолюбие. Терапия помогает людям ослабить свои маски и защитные позы и ограниченные роли и привыкнуть к тому, чтобы быть с самим собой, так же, как кто-то со страхом перед лифтами не нуждается в слишком резком, инкрементальном воздействии на лифты. Поддерживая плотную структуру, приветствуя любопытное отношение, отражение вместо атаки, избегания или сдачи, а также отношение открытия, интимность постепенно увеличивается в отношениях, и пациенты узнают, что их собственные методы избегания не нужны, не так токсичны, как они ожидали.
Неизбежно, благодаря эмоциональной доступности терапевта и межличностному взаимодействию, терапевт воображает или вводит именно то, что ожидает пациент. Терапевты могут испытывать чувство флирта, унижения или суждения (или независимо от того, какая взаимная роль принадлежит укоренившейся роли пациента), или они действительно флиртовали, унижали, судили или что-то еще. Терапевты, которые стремятся рассматривать себя как доброкачественные, испытывают проблемы с этими важными моментами, потому что они возвращают свое чувство благодеяния за счет пациентов. Вместо этого терапевты должны видеть себя в делах создания беспорядков и их очистки, так же, как хорошие родители не встревожены их реакциями, нежели идеальными, но вместо этого стараются и задуматься над ними. В стадии чувств или фантазий, которые нарушают роль терапевта, терапевты говорят что-то вроде: «Мне кажется, что многие люди на моих ботинках могут почувствовать импульс восхищаться вами в этот момент». В стадии пост-вступления в силу , это что-то вроде: «Вы воспринимали меня как судить о вас, и это заставило вас хотеть избежать меня». Такие нарушения (и репаративные шаги) – это начало реальной терапии, а не ее кончины, поскольку они сигнализируют, что терапевт входит в схему пациента связанных, а не только зависания над ним.
