Аллен Фрэнсис, глава DSM-IV, подчеркивает, что нам нужно быть консервативным в отношении изменений в DSM-5. Прежде всего, говорит он, руководящий принцип должен быть «Не навреди». Мы должны понять, что мы не понимаем правду о психических заболеваниях с нашими категориями DSM, и поэтому мы должны подчеркнуть прагматические последствия. Исследователи, как и я, ошибаются, когда беспокоятся о том, ближе ли диагноз к «реальности» или нет; природа истины не является абсолютной, и мы должны сосредоточиться на прагматизме и принципе «Без духа».
Я вернусь к понятию реальности и научной правды позже, но здесь, в двухчастном блоге, я хочу оспаривать это простое использование концепции Гиппократа «Не навреди».
Прагматичный консервативный подход к DSM – First Do No Harm – как поддерживает мой коллега, сильно отличается от того, что означала Гиппократ этой идеей. На самом деле, если DSM – не что иное, как прагматичный общий язык, практически не связанный с реальной болезнью, тогда мы можем только навредить. ((Большинство врачей никогда не читали работы или о традиции Гиппократа, а вместо этого повторяют лозунг Do No Harm, такое исследование полезно. Гиппократическая психофармакология с научными рекомендациями в психиатрической статье).
Позвольте мне согласиться с прагматической проблемой: психиатры часто назначают лекарства, возможно, слишком часто. Я согласен с тем, что традиция Гиппократа – это решение, но мы должны правильно понимать эту традицию, а не предполагать ее. Лучшее обоснование психофармакологии – когда назначать, когда не назначать, что прописывать, – это найти в повторном поиске истинного подхода Гиппократа к диагностике и лечению.
Другой факт: отрезвляющие результаты Национального обследования коморбидности заключаются в том, что только половина лиц, которые в настоящее время лечатся клиницистами (в основном с помощью психотропных препаратов), имеют текущее диагностируемое психическое расстройство DSM-IV. Другими словами, у большой группы пациентов психиатры практикуют симптом, а не диагноз-ориентированное лечение. Уже сейчас DSM не является проблемой; многие врачи игнорируют его и просто лечат симптомы. Этот подход, как мы увидим, является антигиппократом.
Существует общее непонимание термина «Гиппократ», часто связанное с этическими принципами клятвы Гиппократа, такие как «Сначала не навреди», позже латинизированный как Primum non nocere. (Полная оригинальная цитата была в максиме Эпидемии I: «Что касается болезней, привыкнуть к двум вещам – помочь или, по крайней мере, не навредить».) Таким образом, традиция Гиппократа в медицине идентифицируется просто с консервативной подход к лечению. Хотя отчасти это верно, это популярное упрощение не позволяет захватить более глубокий гений мышления Гиппократа, поскольку его этические принципы не были абстрактными мнениями, а скорее выросли из его теории болезни.
Основная вера Гиппократа заключается в том, что Природа является источником исцеления, а работа врача заключается в том, чтобы помочь природе в процессе выздоровления. Негиппократическая точка зрения заключается в том, что Природа является источником болезни и что врачу (и хирургу) необходимо бороться с Природой, чтобы исцелить. Даже в Древней Греции врачи имели много зелий и пилюль, чтобы вылечить болезни; Гиппократ сопротивлялся этой интервенционистской медицине, и его рекомендации по лечению часто включали диету, упражнения и вино – все это предназначалось для укрепления естественных сил в восстановлении. Если Природа вылечит, тогда работа врача – это ускорить работу Природы и, во что бы то ни стало, избежать прибавки к бремени болезни.
Основываясь на этой философии болезни, первым шагом в традиции Гиппократа является отказ от лечения симптомами с наркотиками (по крайней мере, в большинстве случаев). Ключом является оценка симптомов и определение наличия или отсутствия заболевания. Если заболевания нет, то никакое лекарственное лечение не требуется, и пациент может быть проинформирован о том, что у нее нет болезни, и не назначаются лекарственные препараты или просто бдительное ожидание (что наиболее эффективные медицинские вмешательства).
Если считается, что симптомы представляют собой заболевание, то лечение наркотиками все равно не будет даваться в двух из трех обстоятельств: гиппократика делят болезни на три типа: излечимые, неизлечимые и самоограничивающиеся. Излечимые болезни требуют вмешательства, направленного на помощь естественному процессу заживления. Неизлечимые болезни, как правило, лучше всего не лечить, поскольку лечение не улучшало болезнь и, из-за побочных эффектов, только увеличивало бы страдания. Самоограничивающие заболевания также не нуждались в лечении, поскольку они улучшались спонтанно; к тому времени, когда возникнет какая-либо польза от лечения, болезнь решится сама по себе, снова оставив только ненужное побочное воздействие. Таким образом, концепция Primum non nocere означала знание того, когда следует лечить и когда не лечить, исходя из того, какое заболевание диагностируется.
Нельзя регулярно лечить симптомы наркотиками; и даже когда заболевание присутствует, одно относится только к двум из трех типов заболеваний. Вот как вы добираетесь до «Сначала не делайте вреда». Не абстрактным консерватизмом, а серьезным заболеванием.
Понятно, что в III веке до нашей эры мы знали гораздо меньше о болезни, чем сейчас. Таким образом, этот подход позволил медику Гиппократа как можно меньше лечить пациентов и насколько это необходимо, учитывая современную базу знаний и неопределенность в отношении болезни. Этот подход сегодня применяется в психиатрии так же, как и два тысячелетия назад.
Если мы отвергаем озабоченность по поводу болезней в качестве предрассудков исследователей и определяем прагматизм исключительно с «тем, что работает» (упрощенно ложная интерпретация философии прагматизма, как я объясню в будущих постах), тогда мы будем прямо противостоять традиции Гиппократа , Первый не причиняет вреда только из-за того, что он знает о наличии болезней и когда их нет. Если наши знания о болезни ошибочны, то мы не можем применять подход Гиппократа, и мы никогда не сможем достичь цели «Сначала не навреди».
First Do No Harm не является абстрактным этическим принципом о консервативности лечения и диагнозов. Это продукт подхода к симптомам, который подчеркивает знание болезни. Это конечная точка, а не начало. Этика – результат, а не причина; этика вырастает из науки. Этический принцип, стоящий сам по себе, вовсе не то, чему учил Гиппократ.
Итак, если мой коллега прав, а DSM следует рассматривать как прагматичный язык с очень небольшой связью с реальностью психических заболеваний, тогда мы не можем практиковать в соответствии с традицией Гиппократа «Не делайте вреда». Лозунг становится пустым и невозможным для реализации любым научно-этическим образом.