Причина, по которой у нас так много проблем в сфере здравоохранения, заключается в том, что почти везде, где мы смотрим, люди сталкиваются с порочными стимулами – пациентами, врачами, работодателями, сотрудниками и т. Д. Когда они реагируют на эти стимулы, они делают вещи, которые делают затраты выше, и доступ к медицинской помощи сложнее, чем в противном случае.
В основе этих порочных стимулов лежит плохая государственная политика.
Искажения, предшествующие Obamacare, которые затронули важные варианты
Страхование или страхование? Поскольку мы тратили гораздо больше на бесплатную помощь незастрахованным, чем мы тратили на субсидии на индивидуально приобретенную страховку, у миллионов людей был стимул быть незастрахованным.
Общественный или частный? Поскольку мы тратили гораздо больше на такие публичные программы, как Medicaid и CHIP, чем мы тратили на субсидии для индивидуально приобретенного страхования, миллионы людей имели стимул выбирать государственное страхование, а не частное страхование.
Индивидуальный или групповой? Поскольку страхование, предоставляемое работодателем, было щедро субсидировано в соответствии с налоговым законодательством, в то время как индивидуально приобретенное страхование практически не получало налоговых льгот, подавляющее большинство людей с частным страхованием имели непереносимый охват работодателем.
Третья сторона или самострахование? Поскольку страхование, предоставляемое работодателем, было либерально субсидировано в соответствии с налоговым законодательством, в то время как способность людей получать аналогичные субсидии для Сберегательных счетов здравоохранения (HSA) была сильно ограничена, у людей было слишком много из первых и слишком мало из последних. Это, в свою очередь, привело к доминированию сторонних плательщиков всего медицинского рынка и устранению реальных рыночных цен.
Выбор на рынке для предотвращения рисков . Поскольку нормальные рыночные силы были настолько полностью подавлены, за пределами реального рынка реальное страхование здоровья просто не существовало.
Искажения Obamacare
Итак, что сделал Закон о доступном уходе об этих проблемах? Это сделало каждого из них хуже!
Что может быть сделано?
В первой части этой серии я предложил четыре простых изменения в Obamacare:
Давайте посмотрим, как эти изменения влияют на фундаментальные выборы, которые люди должны делать.
Страхование или страхование? Если люди могут использовать свой налоговый кредит для покупки в Medicaid, нет никаких финансовых причин для того, чтобы кто-либо оставался незастрахованным.
Что нам делать с невостребованными налоговыми льготами? Я уже давно выступаю за то, чтобы отправить их в учреждения безопасности в сообществах, где живут незастрахованные. (См. Здесь и здесь.) Таким образом, деньги будут следовать за людьми. Если бы все в обществе решили застраховаться, налоговые кредиты помогли бы заплатить за частное страхование. Если бы все были избраны застрахованными, деньги поступили бы в местное учреждение по обеспечению безопасности в качестве поддержки в случае, если пациенты не смогут оплачивать свои медицинские счета.
Теперь я думаю, что это было слишком велико. Незастрахованные потребляют примерно половину медицинской помощи, как это делает застрахованный. Кроме того, они платят около половины из своих собственных карманов. Поэтому, если люди отказываются от налогового кредита в размере 1 доллара США, 25 центов следует направлять в местный страховой институт.
Общественный или частный? Если каждый может использовать свой налоговый кредит для покупки в Medicaid, и все, кто на Medicaid, могут претендовать на кредит и покупать частную страховку, тогда государственное и частное страхование будет конкурировать на равных условиях.
Индивидуальный или групповой? С универсальным налоговым кредитом в качестве единственной государственной субсидии для частного страхования индивидуальное страхование и групповое страхование будут конкурировать на равных условиях. Было бы еще лучше, если бы мы устранили ограничения, которые мешают работодателям покупать индивидуальную страховку для своих сотрудников.
Третья сторона или самострахование? С Roth HSA взносы производятся с долларами после уплаты налогов. С налоговым кредитом с фиксированной суммой любая дополнительная надбавка (сверх суммы кредита) будет выплачиваться после уплаты налогов. Это ставит стороннее страхование и индивидуальное самострахование на равных условиях. Поскольку изъятия из Roth HSA не облагаются налогом, товары и услуги, не связанные со здравоохранением, будут торговать против здравоохранения на равных условиях. И поскольку учеты Roth становятся свободными от налогов, будущее здоровье и потребление, не связанные с здоровьем, также будут торговаться на равных условиях.
Выбор на рынке для предотвращения рисков . Так же, как программа Medicare Advantage, в хорошо управляемых страховщиках обмена всегда должны получать премии, которые являются актуарно справедливыми. То есть премия страховщика должна быть равна ожидаемым медицинским расходам зачисления. Абитуриенты сами будут платить премию за уровень сообщества. Если есть дополнительные расходы, это должно быть оплачено предыдущим страховщиком. Иными словами, ни один страховой пул (будь то внутри или вне биржи) никогда не сможет сбрасывать своих дорогостоящих, самых больных абитуриентов по обменному плану. Это гарантирует, что планы здравоохранения будут иметь идеальные стимулы для конкуренции за всех потенциальных лиц, независимо от состояния здоровья. Он также поощряет планы здравоохранения стать высококачественными, недорогими поставщиками специализированного ухода, например, для сердечных заболеваний или рака.
В то же время людям не разрешается играть в систему. Например, никто не должен иметь возможность перейти на более богатый план, выплачивая премию за сообщество, после того как он разработает дорогостоящую болезнь. После одноразовой регистрации люди, которые хотят перейти на более богатый план, должны получить полную актуарную стоимость обновления. Если они понижатся, они должны реализовать полную актуарную экономию.
Точно так же никто не должен позволять оставаться незастрахованным до тех пор, пока не поступит болезнь, а затем купите страховку за ту же премию, которую платят все остальные. Как и в программах Medicare B и D, и на рынке Medigap, людей следует наказывать, если они не застрахованы при первой же возможности. Идеальное наказание – медицинское андеррайтинг.
На хорошо управляемом рынке страхования люди будут оплачивать полную стоимость и получать все выгоды от всех изменений, которые они совершают. Это оставляет им неискаженный экономический стимул покупать страховку и выбирать страхование, которое наилучшим образом отвечает их индивидуальным и семейным потребностям.
Результаты . С этими четырьмя изменениями мы начнем с системы здравоохранения, в которой стимулы будут порочными во всех направлениях и превратят их в единое целое, в котором экономические стимулы каждого являются идеальными.
[Перекрестная рассылка в блоге политики Джона Гудмена по вопросам политики ]
* * *
Для ключевой альтернативы Obamacare, пожалуйста, см. Широко известную книгу Независимого института: Бесценный: Лечение кризиса в области здравоохранения , Джон С. Гудман.
