Поскольку это относится к широкому вопросу о поведении врача в практике медицины, справедливо и уместно поставить вопрос о том, является ли медицина высшим призванием, и если да, то не следует ли врачи придерживаться более высокого уровня морали / поведения, чем других членов общества? Чтобы ответить на эти вопросы, мы должны сначала взглянуть на медицинский мир, поскольку он функционирует в эти быстро меняющиеся времена.
Известный биоэфир Джорджтаунского университета, покойный профессор Эдмунд Пеллегрино, однажды описал практику медицины в нынешнем социальном климате как сложную и часто деморализующую. Политики хотят, чтобы врачи были привратниками ресурсов и инструментов общества бюрократического аппарата; пациенты ищут автономию и чаще видят врачей в качестве инструментов их желаний; этики ставят под сомнение ценность фидуциарной роли врача, что в некоторой степени предполагает принятие договорного соглашения между пациентом и врачом; и администраторы систем управляемого лечения хотят, чтобы врачи были предпринимателями, конкурентами и инструментами прибыли (1).
С одной стороны, способности врача унизительны, поскольку они слишком технологичны, и в то же время они нереалистично ожидают, что пациенты обладают магическими способностями, которые на самом деле делают их ответственными за повседневные падежы природы – часто непредсказуемые, а иногда и неизбежные. Чтобы заявить очевидное, в лечении, вещи не всегда идут так, как планировалось, независимо от правильности плана. Это или умение, с которым оно реализовано; но врач часто берет на себя ответственность. По сути, медицина практикуется в атмосфере, в которой все, что идет не так, должно быть обвинено кем-то. Это не похоже на социальные тенденции для юридического удовлетворения, только более интенсивно. Кроме того, стимулы и сдерживающие факторы используются в качестве рычагов для изменения поведения врачей, а затем последний наказывается за ответ. Наконец, пациенты стали испытывать небольшую фискальную ответственность перед врачом, вместо этого рассматривая платеж как вопрос между сторонним плательщиком и врачом, а уход – это право. Правильно или неправильно, хорошо или плохо, это система, в которой мы работаем.
Другие силы также работают в этом калейдоскопе переплетения требований, которые были наложены на практикующих врачей. В основе турбулентности жидкой медицинской системы лежит очевидное экономическое давление, создаваемое ростом стоимости медицинской помощи. Поскольку это эссе написано и распространено, Закон о доступной заботе будет и будет продолжать изменять динамику. Обсуждение того, что необходимо для стабилизации этих проблем, не является частью миссии этого эссе; однако, конечно, устранение некоторых заблуждений. Таким образом, моя потребность указывать на то, что неуклонный рост стоимости медицинского обслуживания во многом не связан с комиссией врача. Врачи в настоящее время работают так же интенсивно, как и прежде, но многие делают это за меньшие деньги, несмотря на те же усилия. Учитывая огромные расходы на медицинское образование, требуемое длительное и трудное обучение, а также многочисленные жертвы и требования стиля жизни, в сочетании с чрезвычайной ответственностью за жизнь человека, абсурдно, если медикам не платят хорошо, а до отбрасывая среднего врача на существенно уменьшенный доход, общественность должна рассмотреть последствия. Я, конечно, признаю, что, с некоторыми очевидными исключениями, врачи делают хорошую жизнь. Почему они не должны? Однако, если молодой человек ищет богатства, я бы не рекомендовал медицинскую профессию. Чтобы заявить очевидное, другие карьеры более финансово привлекательны, и, кроме того, достижение богатства не должно быть причиной для того, чтобы стать врачом .
Врачи должны иметь дело со всеми этими влияниями, и все в обществе с компрометированным доверием авторитетных деятелей, склонностью к социальному цинизму и даже моральным плюрализмом. Почему для кого-то удивительно, что такая атмосфера потенциально отвлекает от основной миссии врача оказания услуг и ухода за больными людьми? В качестве продолжения этой линии мышления, кажется разумным спросить, может ли моральная целостность быть спасена из такого бесперспективного климата. Пеллегрино считает, что ответ на этот вопрос очевиден. Он утверждает, что это спасение, и отношения между врачом и пациентом должны служить моральной точкой опоры – архимедовой точкой, если хотите, – с которой необходимо преодолеть равновесие между собственными интересами и высокими медицинскими стандартами (1). К сожалению, эта очень висцеральная вещь – эта человеческая связь – кажется, ускользает из нашей хватки.
Я утверждаю, что для того, чтобы улучшить это состояние, мы должны думать о том, что профессия находится в высшей степени – не в элитарной, а в идеалистической форме, чем в остальном обществе. Соответственно, мы должны требовать более высокий уровень морали и поведения для своих членов, чем для остального общества. Некоторые врачи не согласны с другими стандартами. Учитывая то, что они считают необоснованными и несправедливыми нарушениями профессии, они считают, что поведение выживания должно быть больше ориентировано на боевое взаимодействие на уровне земли. Мое утверждение, однако, состоит в том, что он уменьшает профессию, чтобы реагировать отрицательно, позволяя нашим стандартам, и особенно нашему поведению, стать средним, пытаясь «работать в системе». Спасение моральной целостности может только лежать на высоте. Итак, отвечая на вопрос, который я поставил в первом предложении этой главы: да, общественность должна держать врачей на более высоком уровне, и, кроме того, мы должны быть удостоены этого различия.
Как может поиск такого стандарта перевести на практический язык? Во-первых, должны быть конкретные действия, которые делают цели нашей профессии ясными: руководство должно каким-то образом убедить общественность в том, что недостаточная система, в которой мы работаем, на самом деле так же вредна для пациентов, как для нас. Неспособность профессии сообщить об этом базовом послании была главной неудачей с нашей стороны. Принципиально, что пациенты понимают, что мы вместе. Профессия в целом должна стоять за то, что хорошо, и следовать коду, который последовательно признает, что право всегда правильно, а неправильное никогда не бывает правильным. Профессия должна признать соучастие в том, что нас беспокоит – в какой-то степени, пытаясь «работать в системе», мы потеряли высоту и, таким образом, принесли некоторые из наших трудностей на себя. Профессия должна опровергнуть все попытки обесценить жизнь уязвимых людей, которые имеют умственный или физический компромисс, и мы должны противостоять десенсибилизации нашего общества святости жизни. Я предсказываю, что эта тенденция ускорится, поскольку нормирование здравоохранения станет реальностью. Профессия должна поощрять уход за всеми больными и желающими – должна обеспечивать уход за незастрахованными (это часть развивающейся системы здравоохранения) – и должна повсеместно принимать Medicare и Medicaid. Наконец, и что очень важно, все врачи и особенно руководство профессии должны последовательно и недвусмысленно осуждать наших коллег, которые действуют как моральные пигмеи, мошеннически эксплуатируя систему, или этически компрометируя при взимании непомерных сборов и сборе их путем манипуляции кодированием системы для получения более крупных гарантийных платежей.
Позор медиков следует рассматривать с той же отвращением, что и для предательства священных трестов. Для этих людей респектабельность, автоматически предоставляемая членством в профессии, – это прозрачный фиговый лист, покрывающий недостойство. Если наша позиция по этому вопросу не будет сильной и устойчивой, идеалы, высказанные Пеллегрино, не будут реализованы. И хотя большинство из того, что я сказал, относится к медицине вообще, потому что толчок этих эссе касается психических сил между врачами рака и раковыми больными, я должен отметить, что, поскольку эта страшная болезнь связана с уникальным страх и уязвимость пациента, любые этические нарушения, в то время как уход за этой группой пациентов особенно презрен.
Чтобы эффективно функционировать в этом мире материализма и самодовольства, врач должен найти правильный баланс – с одной стороны, избегать наивности и вести себя реалистично, одновременно отказываясь отдавать те высокие идеалы, о которых я говорил. Поиск этого баланса в значительной степени отвечал за многие вибрации в том, что должно быть плавной операционной системой. Однако, несмотря на вибрации, я считаю, что моральные стандарты – это то, что будет держать систему в движении, вибрации и все такое.
Рой Б. Сессии, MD, FACS
Рекомендации:
(1) Пеллегрино, Эдмунд Д .; «Лекция Джона Конли», представленная на ежегодном собрании Американской академии оториноларингологии / хирургии головы и шеи, Сан-Диего, Са; 8 сентября 1990 года.
