Что отличает психоанализ от дисциплины психиатрии? На протяжении более 50 лет в Соединенных Штатах к ним присоединились, казалось бы, как один, с психиатрией, которые давно считались рыжеволосым падчериком медицины, извлекающим выгоду из власти и престижа, которые затем предоставлялись фрейдистскому психоанализу. Совсем недавно поля расходились, а психоанализ сохранял небольшое, но все же влиятельное крыло американской психиатрии. Некоторые утверждают, что различие между полями заключается в исследовании психоанализом бессознательного, его сосредоточении на лежащих в основе конфликтах, а не на наблюдаемых «симптомах», и на его акценте на отношениях пациент-терапевт. Хотя все это верно, такие объяснения не учитывают более широкое морально-философское рассмотрение различий между этими областями.
Чтобы понять взаимосвязь между психоанализом и психиатрией, а также то, как человек отличается от другого, нужно исторически смотреть на происхождение каждой профессии и на социальные роли, которые играют психиатрические и психоаналитические практикующие. Психиатрия исторически была – и в значительной степени остается – рукой государства. Институциональные психиатры были либо государственными служащими (в государственных приютах, либо совсем недавно в общественно-финансируемых общинных психиатрических центрах), либо частными сотрудниками, которых в значительной степени возмещало государство. Следовательно, по сути, институциональные психиатры служат государству, а не идентифицированному пациенту. Эта социальная роль наиболее четко обозначена в блестящих работах психиатра Томаса Саса и социолога Эрвина Гоффмана. Психиатрия в этом смысле является гетерогенной дисциплиной; она направлена в основном силами вне личности.
С другой стороны, психоаналитик исторически был нанят пациентом в частном порядке, уплачивается непосредственно пациентом, и, если он этичен в своем подходе, соблюдает вечную традицию строгой конфиденциальности. Поскольку психоаналитик воздерживается от участия в терапевтических услугах с третьими лицами – страховыми компаниями, семьей, судами и адвокатами пациента, государственными учреждениями и т. Д. – он или она служит в качестве агента для пациента. Сам Фрейд избегал любых обязательств перед семьей пациента или обществом в целом, с самого начала определяя психоанализ как индивидуалистическое предприятие. Это главным образом то, что отделяло Фрейда и психоаналитиков от психиатрии своего времени. В отличие от психиатрии, психоанализ является автономной дисциплиной; она направлена в основном на человека.
Поэтому неудивительно, что подходы психиатров и психоаналитиков к своим пациентам значительно различаются и что это отражает морально-философские различия между этими областями. Психиатр часто оказывается в основном по выбору в патерналистских отношениях со своим пациентом, рассматривая его так, как если бы он был ребенком, давал непосредственное руководство или совет, управляя лечением, чтобы пациент «подчинялся», и блокировал его и лишал ему свободы, если он хочет выбрать иначе. Этот последний пункт не является преуменьшением, и, хотя в последние годы в Соединенных Штатах законы о приверженности стали более строгими, психиатр всегда обладал большой властью над своим пациентом, чтобы обращаться с ним принудительно. Это не по ошибке или случайности истории; он отражает отношение психиатра к государству. Szasz (1963) классно назвал это «терапевтическое состояние:» нечестивым союзом между психиатрией и правительством.
Психоаналитик, с другой стороны, относится к своему пациенту в соглашении на основе сотрудничества, имеет и не хочет влиять на поведение своего пациента за пределами консультационной комнаты и обращается с пациентами на добровольной основе. Само лечение в основном направлено пациентом и желаниями пациента, а психоаналитик функционирует в первую очередь как переводчик общения, не налагая на него своих желаний и не пытается контролировать или принуждать пациента. В психоанализе пациент свободен в своих ассоциациях в офисе и свободен в своем поведении за пределами офиса.
Используя эту концептуальную основу автономии и гетерономии, легко понять, почему психоанализ и психиатрия расходились во второй половине 20-го века: они основаны на двух разных и, фактически, противоположных взглядах пациента и роли помощника в отношении к нему или ей. Психиатр, функционирующий исторически как агент государства, всегда стремился контролировать своего пациента. У психоаналитика, функционирующего как средство для пациента, всегда не было желания. Это не означает, что все психоаналитики принимают такую позицию в своей повседневной работе и не снижают того факта, что некоторые психиатры предпочитают работать на контрактной основе со своими пациентами. Важным соображением являются регулирование ползучего состояния профессии психоанализа и ограничений конфиденциальности, налагаемых правительством, и их последующее воздействие на психотерапию, но они предназначены для обсуждения в других местах.
Понятно, что союз между психиатрией и психоанализом, как неудачный брак, был тем, кем никогда не было. Каждая профессия имеет разные союзы, которые демонстрируют противоречивые моральные ценности, и эти союзы формируются и фактически диктуют, как эти профессионалы работают в отношении своих пациентов.