С самого начала клиническая психология характеризовалась разнообразием подходов. На поле наблюдались непрерывные дебаты между теоретиками, конкурирующими школами мысли, противоречивыми телами эмпирического знания и постоянно расширяющимся списком терапевтических методов. Это неплохая вещь. Фактически, это признак жизнеспособности. Но в то время как разнообразие и дивергенция важны, так же как и консенсус и конвергенция. Поле, которое постоянно осколки и деления, может превратиться в непоследовательность. И сосредоточение внимания на конкуренции может скрыть потенциальные выгоды от сотрудничества.
Редкий пример стремления к сотрудничеству и интеграции может набирать обороты, когда мы говорим. Это попытка установить единый протокол лечения для всей семьи эмоциональных расстройств (прежде всего расстройства настроения и тревоги). Преимущества для области клинической психологии и для пациентов с терапией будут потенциально очень важными. Вместо того, чтобы тратить драгоценное время на освоение, а затем применяя постоянно растущий список конкретных методов для конкретных разрывов, терапевты могут лечить широкий круг пациентов с одним и тем же общим протоколом, не жертвуя эффективностью.
Главным чемпионом этого потенциального сдвига является психолог Дэвид Барлоу. Барлоу был одним из самых влиятельных игроков в последнем крупном сдвиге в области клинической психологии – от неопределенной, слабо управляемой и индивидуальной работы психодинамической терапии под влиянием Фрейда и его последователей, в краткосрочной, сосредоточенной, эмпирически подтвержденной которые характеризуют подход когнитивной поведенческой терапии (CBT).
Ближе к отставке, Барлоу смотрит вперед на следующую революцию. Я, например, как то, что он видит.
Но сначала немного истории. Познавательная и поведенческая терапия возникла в 1960-х годах как часть растущего усилия в то время, чтобы придать терапии более прочно под эгидой науки. Обработки, полученные из теории поведения (в частности, систематического метода десенсибилизации Уолпа для лечения фобии) и когнитивной теории (в основном, рационального эмоционального подхода Альберта Эллиса и работы Аарона Бекка по депрессии) были сначала разработаны отдельно. Но к 80-м и 90-м годам элементы когнитивной и поведенческой терапии были объединены в состав CBT, основанный главным образом на работе Арнольда Лазаря, Дэвида Барлоу и Дэвида Кларка. Протоколы CBT были разработаны для различных расстройств, включая беспокойство, настроение, питание, наркоманию и расстройства личности.
CBT пришел, чтобы управлять основным ландшафтом терапии в США, отчасти потому, что страховым компаниям понравилась его короткая продолжительность и сосредоточиться на эмпирической проверке. Клиницистам и пациентам тоже понравилось: они оценили результаты звука, которые он часто доставлял. Однако со временем цветение начало исчезать, как это всегда бывает. Исследования показали довольно высокие показатели неудачи лечения и рецидивы с CBT (хотя они все же обычно ниже, чем неудачи и частота рецидивов лечения). Кроме того, поле раскололось, создавая слишком много конкретных протоколов для конкретных расстройств. Эти протоколы могут быть дорогостоящими и трудоемкими для освоения, увеличивая нагрузку на уже обремененных терапевтов линии фронта.
Наконец, недавние достижения в области теории и исследований (в основном основанные на работе Стивена Хейса и его коллег) утверждали, что CBT, который фокусируется на мыслях и поведении, имеет тенденцию пренебрегать ролью эмоций в психопатологии. Сторонники так называемой «третьей волны» терапии CBT даже в некоторых случаях весьма категорически заявляют, что основополагающая когнитивная терапия фокусируется на изменении искаженного мышления пациентов, должна быть полностью отвергнута в пользу методов, которые способствуют эмоциональному восприятию и ценностям на основе поведения. Другими словами, вместо того, чтобы учить пациентов бросать вызов и опровергать свои негативные или искаженные мысли, подходы к третьей волне стремятся научить их наблюдать и принимать сложные эмоции, не поглощаясь ими.
Предвидя пивоваренную битву, Дэвид Барлоу предложил другой вариант: интеграция. Подводя итоги исследований за последние несколько десятилетий, Барлоу утверждал, что различные эмоциональные расстройства, как представляется, разделяют «общую скрытую структуру», о чем свидетельствуют несколько выводов. Во-первых, он указывает на высокий уровень сопутствующих заболеваний для различных расстройств (когда две или более проблемы имеют тенденцию происходить вместе). Большинство пациентов в настоящее время диагностированы с несколькими нарушениями, и симптомы этих отдельных нарушений значительно перекрываются. Во-вторых, он указывает на вывод о том, что один психотропный препарат часто хорошо подходит для многих различных психологических расстройств. Аналогичным образом, многие протоколы CBT, направленные на устранение одного конкретного беспорядка, также облегчают другим.
Барлоу видит все это в качестве доказательства того, что психологические расстройства связаны с базовой структурой. По его словам, эта структура состоит из трех уязвимостей:
1) обобщенная биологическая уязвимость, которая состоит из генетически-информированного темпераментного уклона к невротизму и поведенческому торможению;
2) обобщенная психологическая уязвимость, которая, поскольку опыт ранней жизни взаимодействует с биологической уязвимостью, создает неустойчивый психологический ландшафт, часто проявляющийся в чувстве отсутствия контроля;
3) специфическая психологическая уязвимость, связанная с особым фокусом или выражением стресса и беспокойства и, следовательно, с конкретным диагнозом (например: страх перед отторжением = социальная фобия, страх перед физиологическим возбуждением = паническое расстройство, страх перед плохими мыслями = обсессивно Компульсивное расстройство (ОКР).
В модели Барлоу, когда уязвимости «выстраиваются» и активируются текущим стрессом, возникает беспорядок.
Барлоу предполагает, что нарушения, возникающие из этой «общей скрытой структуры», имеют общие черты, и поэтому их можно лечить с помощью общего набора терапевтических процедур. Рассматривая протоколы терапии, показанные как эффективные с различными связанными нарушениями, он приходит к выводу, что новый подход должен включать четыре компонента терапии:
1. Психообразование / повышение мотивации (увеличение самопознания и становление партнером в терапии)
2. Когнитивная переоценка (научиться правильно думать о своем мышлении)
3. Предотвращение эмоционального уклонения (принятие эмоционального опыта и повышение эмоциональной грамотности)
4. Изменение привычек поведения в контексте воздействия лечения (сталкиваются с опасениями и изучением новых привычек)
Давайте рассмотрим эти компоненты в деталях:
Психообразование (больше в будущем)
Ключевое допущение, лежащее в основе этого компонента лечения, заключается в том, что знание – это сила. Как и пациенты с медицинской помощью, большинство пациентов с психологической терапией плохо информированы о своем состоянии. Психообразование, как начальная часть терапии, направлена на то, чтобы сделать пациентов активными участниками процесса заживления. Как правило, пациенты получают информацию о параметрах отношения терапевт-пациент, о структуре и параметрах лечения, о психопатологии вообще и об их специфическом расстройстве. Эта начальная фаза также используется для важнейшей задачи построения взаимопонимания – терапевтического альянса, который снова и снова демонстрировался как самый сильный предиктор успеха в терапии.
Когнитивная переоценка (см. Мой пост, « Звуковое психическое здоровье», «Подумайте снова о своем мышлении» )
Ключевым предположением этого компонента лечения является то, что мысли производят чувства и поступки. Беспокойство и мысли, вызывающие депрессию, часто бывают привычными и, как таковые, автоматическими. Но эти познавательные привычки изучаются и, следовательно, могут быть неграмотными. Как правило, пациенты учат процессу критического мышления: им поручают выявлять негативные, иррациональные мысли; они учатся относиться к этим мыслям как к гипотезам, а не к фактам, а затем генерировать альтернативы, оценивать доказательства для каждой альтернативы и выбирать мысли, которые больше всего поддерживаются логическими и звуковыми данными.
Общими когнитивными ошибками, которые часто наблюдаются у пациентов с различными нарушениями, являются: переоценка («Это очень вероятно»); катастрофизация («Это абсолютно ужасно»); все или ничего («Либо я совершенен, либо я бесполезен»), и чрезмерное обобщение («Я всегда терплю неудачу»). Когда пациент учится идентифицировать эти ошибки мышления, он или она может легче заменить здоровые, полезные мысли и идеи. (См. Также : Обрамление: ваша самая важная и наименее узнаваемая ежедневная психическая деятельность )
Эмоциональное регулирование (см. Эмоциональное признание: почему плохое состояние плохо )
Исследования показали, что регулирование эмоционального опыта является одним из основных потребностей в развитии и психологии. Успешное движение от детства к взрослой жизни требует, чтобы человек научился планировать вперед, терпеть негативные эмоции и подавлять импульсивное поведение. Эмоциональные расстройства часто представляют собой принятие неэффективных стратегий для этой задачи. В частности, многие психологические страдания связаны с попыткой подавить, избежать или отрицать сложные эмоциональные переживания. Избежание в конечном итоге терпит неудачу, поскольку оно сужает жизненные горизонты. Многие достойные пути сложны. Попытки избежать негативных эмоций по своей сути бесполезны и приводят к увеличению эмоций, которые пытаются избежать. Избежание также препятствует приобретению навыков. Вы не можете научиться что-то делать, не делая этого. Решение – эмоциональное принятие. Эмоции – важный источник информации, но не единственный и не обязательно лучший, на котором основано поведение. Возможно, вы не сможете помочь, как вы себя чувствуете, но вы всегда можете выбрать, как и как действовать на ощущения. Пациенту учили принимать дискомфорт и выбирать свое поведение на основе своих целей и ценностей.
Изменение поведенческих привычек (см. « Действие создает эмоцию» )
Исследования в бихевиористской традиции довольно убедительно показали, что лучший способ изменить эмоции – изменить поведение, связанное с ними. «Человек учится действовать своим путем в новый способ ощущения» (Изард, 1971). В терапии этот принцип применяется несколькими способами. Один из них – поведенческая активация, которая помогает депрессивным пациентам практиковать поведения, которые, как известно, вызывают улучшения настроения (физические упражнения, социальную активность) и / или специфически связаны с умами пациентов с положительным настроением. Другая – терапия экспозиции, которая учит пациента противостоять их опасениям, а не избегать или избегать их. Этот метод работает, потому что он работает одновременно на разных уровнях. Во-первых, перед вашим страхом ведет к физическому привыканию. Когда мы привыкаем к ситуации или объекту, наша повышенная активность нервной системы снижается, и, одновременно, наш уровень дискомфорта снижается. Во-вторых, воздействие улучшает поведенческие навыки, поскольку оно включает в себя практику того, что ранее избегали. С умением приходят уверенность, успех и уважение. В-третьих, воздействие приводит к ощущению психологического расширения прав и возможностей, потому что мы чувствуем себя хорошо, когда сталкиваемся и преодолеваем препятствие.
Наконец, когда мы ведем себя так, что сталкиваемся и принимаем наш эмоциональный опыт, мы приобретаем эмоциональную грамотность; мы узнаем, как ориентироваться и процветать в местности. Мы учимся реагировать так, как это работает. (См. « Преодоление страха: единственный выход» )
В целом, утверждает Барлоу, лучший способ помочь пациентам, независимо от конкретного диагноза, состоит в том, чтобы обучать их и устанавливать взаимопонимание, обучать их мыслить критически и точно, обучать их принимать весь спектр эмоционального опыта и учить их изменить свое поведение – через воздействие – как способ приучить себя к страху, приобрести навык, повысить уверенность и улучшить настроение.
Ясно, что унифицированный подход не заменит необходимости в том, чтобы терапевты узнавали своих пациентов и корректировали применение компонентов терапии к конкретным темпераментам, потребностям и симптомам конкретных пациентов. Однако такое индивидуальное внимание, вероятно, будет более полезным и эффективным, если оно будет применено в рамках единой, единой терапевтической основы.
Барлоу и его группа в настоящее время проводят несколько исследований этого единого протокола и его эффективности. Я предсказываю, что результаты будут положительными. И если это так, я надеюсь, что поле психотерапии будет учтено.
