В конце мая Американская психиатрическая ассоциация опубликовала пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). Это долгожданное обновление DSM (в некотором смысле упоминаемое некоторыми как «Библия психиатрии») было в центре внимания значительных споров, связанных с презумпцией среди специалистов в области психического здоровья и в популярных средствах массовой информации. Предыдущие выпуски DSM также получили некоторую степень внимания со стороны средств массовой информации. Но DSM-5 поднял интенсивность спора до беспрецедентных высот, отчасти из-за широко освещаемой критики инсайдеров психиатрии, включая Алана Фрэнсиса (председателя целевой группы, которая разработала DSM-IV) и Роберта Спитцера (который возглавлял DSM -III).
Критика DSM-5 сходна по своему характеру (если не интенсивность) с теми, которые были выровнены как на DSM-IV, так и на DSM-III. Например, претензии на степень надежности диагностических категорий преувеличены, данные о достоверности диагностических категорий ограничены, а чувства, которые являются неизбежными аспектами состояния человека (например, грусть, траур, беспокойство), все чаще рассматриваются как симптомы психического заболевания, которое нужно лечить с помощью лекарств. Важный аспект критики направлен на стремительно ускоряющуюся тенденцию излишне предписывать лекарства для эмоционального расстройства с сомнительной эффективностью и потенциально серьезными побочными эффектами. Более фундаментальная критика DSM-5 (также выровненная в двух предыдущих выпусках DSM) направлена на модель болезни психиатрии, которая рассматривает эмоциональные проблемы как похожие по своей природе физические болезни, такие как туберкулез, сердечные заболевания или рак. Критики также обеспокоены возможностью стигматизации повседневных проблем в жизни.
В то время как DSM-5 получил широкое внимание средств массовой информации, многие люди не знают о важных политических изменениях, происходящих в настоящее время в Национальном институте психического здоровья (NIMH), крупнейшем источнике государственного финансирования исследований проблем психического здоровья и их лечения. Томас Инсел, директор NIMH, недавно объявил, что NIMH отказывается от DSM в качестве организационной структуры для определения приоритетов финансирования. Он признает, что в отличие от существующих таксономий в медицине, которые были получены из систематических эмпирических исследований, диагнозы DSM основаны на консенсусе целевой группы относительно кластеров клинических симптомов, а не исследований. Из-за этой озабоченности NIMH провел серию семинаров за последние полтора года, чтобы разработать новую нозологию, которая будет использоваться для определения приоритетов финансирования для всех будущих исследований. Эта структура, известная как критерии исследовательских доменов (RDoc), предназначена в качестве отправной точки для разработки новой диагностической системы (для замены DSM), которая будет основана на эмпирических данных, которые вытекают из будущих исследований, Система RDoc.
После публикации DSM-III в 1980 году NIMH уделяет приоритетное внимание финансированию исследований, которые исследуют конкретные подходы к лечению, ориентированные на группы пациентов, которые вписываются в конкретные категории DSM (например, основной депрессивный расстройство, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство). Многие исследователи и клиницисты считают, что это ограничивает актуальность исследований реальной клинической практикой, поскольку несколько пациентов, ищущих лечение, аккуратно подходят к одной диагностической категории. Более того, разные пациенты с одинаковым диагнозом DSM могут быть гетерогенными во многих важных аспектах. Одним из последствий недавнего изменения политики NIMH является то, что дверь будет открыта для финансирования исследований, оценивающих эффективность более гибких подходов к лечению, которые потенциально более применимы к пациентам в реальной клинической практике. Все идет нормально. Однако есть важный улов. Новая политическая инициатива Национального института психического здоровья также однозначно подтверждает, что основополагающее предположение, определяющее будущие приоритеты финансирования, заключается в том, что уровень анализа коренных пород носит биологический характер.
Как сказал Томас Инсел в недавнем интервью, опубликованном в выпуске The New York Times от 7 мая 2013 года. Цель RDoC – «изменить направление психиатрических исследований, чтобы сосредоточиться на биологии, генетике и нейронауке, чтобы ученые могли определять нарушения их причины, а не их симптомы ». Это увековечивание и расширение тенденции, которая существует в NIMH уже много лет, что обеспечивает биологическую защиту всех других уровней анализа (например, психологическую, эмоциональную, социальную). Одно можно предположить, что психологические и эмоциональные проблемы связаны с изменениями на биологическом уровне (например, с конкретными образцами активности мозга или уровнями нейротрансмиттеров) или что ремиссия симптомов связана с биологическими изменениями. Другое дело, что основные причины проблем психического здоровья всегда биологические по своей природе и что значимые улучшения в лечении будут иметь место только тогда, когда мы сможем напрямую нацелиться на соответствующие схемы мозга. Хотя может быть, что биологические факторы играют более важную причинную роль в некоторых проблемах психического здоровья (например, шизофрении), чем другие, предположение о том, что основной причинный фактор для проблем психического здоровья всегда является биологическим, является формой упрощенного редукционизма.
Я хочу быть совершенно ясным, что я не сомневаюсь в потенциальной ценности исследований науки о мозге. Я задаю вопрос – целеустремленный акцент на науке о мозговых науках на виртуальное исключение всех других видов исследований в области психического здоровья. Новая парадигма NIMH для исследования означает, что объем финансирования, доступного для разработки и совершенствования методов лечения, таких как психотерапия, которые не нацелены непосредственно на схему мозга (хотя они и оказывают на нее косвенное влияние), скорее всего, будет продолжать сокращаться. Важно признать, что приоритеты финансирования определяют программы исследований, проводимых учеными, и, таким образом, тип результатов исследований, которые публикуются в профессиональных журналах и распространяются среди общественности. Это, в свою очередь, формирует учебные планы в программах обучения психиатрии и клинической психологии, которые определяют способ, которым специалисты по психическому здоровью понимают и рассматривают проблемы психического здоровья. Это также влияет на решения политики здравоохранения и тип покрытия, предоставляемого страховщиками третьих сторон.
В конкретных терминах явный сдвиг в политике НИМХ, вероятно, будет означать, что, несмотря на большой и растущий объем доказательств, демонстрирующих, что различные формы психотерапии (например, когнитивная терапия, психотерапия, психоаналитическая терапия, терапия, ориентированная на эмоции), являются эффективными методами лечения ряд проблем, мы, вероятно, по-прежнему будем видеть снижение доступности уже уменьшающихся ресурсов, которые могут обеспечить высококачественную психотерапию для тех, кто может потенциально извлечь из этого выгоду.
