В первом проекте DSM5 было предложено много новых диагнозов, которые создавали бы огромные проблемы (особенно ложноположительные «эпидемии» и судебное злоупотребление). Две воспринятые потребности побудили рабочие группы DSM5 в этом несчастливом направлении: 1 – терапевтическое рвение не пропустить пациентов, которые могли бы получить пользу от лечения; и 2 – отвращение к использованию категорий, отличных от других (NOS). Я буду утверждать, что эти категории NOS предоставляют большую полезную клиническую информацию и имеют важное значение для гибкого и эффективного использования руководства. Предоставление каждой презентации определенного имени и кода, чтобы уменьшить использование NOS, создало бы гораздо худшие проблемы, чем это могло бы решить.
Общим предрассудком в отношении диагностики NOS является то, что психиатрия плохо переносит психику. Почему до 3-х наших пациентов не может претендовать на что-либо более окончательное? Как мы объясняем это им, их семьям, источникам ссылок и самим себе? Как мы можем планировать конкретное лечение, если у пациента нет конкретного диагноза? И так далее.
Возможно, было бы полезно ответить на эти вопросы в ходе изучения различных способов, которыми пациенты действительно могут претендовать на диагностику NOS:
1 – Просто недостаточно информации, чтобы быть более конкретным. Иногда это происходит потому, что времени для полной оценки недостаточно или пациент не работает, и нет информатора или диаграммы. Часто, однако, это происходит из-за неопределенности ситуации. Например, я редко чувствовал себя комфортно с любым ярлыком, отличным от Psychotic Disorder NOS, для психотических подростков, у которых только короткие записи. Обычно слишком большая неопределенность в отношении этиологии (то есть роли лекарств) и их будущего курса будет более окончательный. Нет ничего, что можно было бы защищать при использовании NOS в этих ситуациях. Обозначение Psychotic Disorder NOS передает большую информацию, сохраняя при этом предварительную оценку того, что заслуживает того, чтобы ее можно было провести осторожно. Цель немедленного лечения очевидна без наложения преждевременного закрытия на долгосрочные потребности в лечении или прогноз. Это можно легко и продуктивно объяснить пациентам и семьям.
2. Презентация, несомненно, принадлежит к разделу, но не соответствует прототипу каких-либо конкретных нарушений, определенных там. Например, в DSM4 мы включили расстройство пищевого поведения в качестве примера беспорядка с расстройством пищевого поведения, вместо того, чтобы поднять его до отдельной кодированной категории. Это позволяет клиницисту гибко диагностировать отдельного пациента, если это будет сочтено необходимым без преждевременного подтверждения категории, которая еще не прошла тест на риск и может иметь неудачные непреднамеренные последствия.
3-Условие является подпороговым для определенных наборов критериев, но тем не менее вызывает очевидное клинически значимое расстройство или ухудшение. Между психическим расстройством и нормальностью нет яркой линии. Решение о том, является ли психическое расстройство или нет по своей природе, должно приниматься на индивидуальной основе. Категории NOS обеспечивают необходимую гибкость при диагностике многих людей, которые присутствуют на границе с нормальностью. Клиницисты могут использовать соответствующую категорию NOS для ранней диагностики подпороговых состояний (например, «препсихотический риск»), когда это явно требуется для этого конкретного человека. Это гораздо предпочтительнее ввести определенную категорию «риска психоза», которая неизбежно неверно идентифицирует многих людей, которым было бы намного лучше без диагноза и лечения.
4 – Условие представляет собой смесь симптомов от разных специфических расстройств, которые являются индивидуально подпороговыми, но совместно обусловлены клинически значимым расстройством или нарушением. Предложение о депрессивном расстройстве смешанного беспокойства является прекрасным примером и лучше всего обрабатывается как NOS. Если сделать официальную категорию, она сразу станет одним из самых популярных диагнозов в DSM5 без каких-либо доказательств того, что лечение принесет больше пользы, чем вред миллионам людей, которые получат диагноз. Во всех этих случаях категории NOS являются незаменимыми. Их следует праздновать, а не осуждать и использовать, когда они являются лучшим описанием менее типичного пациента. Обозначение NOS никогда не является неспецифическим или неинформативным, поскольку оно помещает пациента в подходящую часть руководства, не обеспечивая большей уверенности или специфичности, чем позволяет ситуация.
Рекомендации DSM5 1-Принять факт жизни, что определенная степень диагностической неопределенности и неоднородности присуща определению психического расстройства. Не пытайтесь достичь недостижимой и псевдозначной общей специфики. 2-Оцените, что каждое обозначение NOS предоставляет значительную информацию (например, Psychos Disorder NOS очень отличается в своем лечении и прогностических коннотациях от NOS расстройства настроения или NOS расстройства питания). 3-Перечислите наиболее распространенные примеры в каждой категории NOS и позвольте им быть подтипами этого NOS, например, «Беспорядки при расстройстве питания», «Потеря питания» или «Беспорядок беспорядка», предменструальное дисфорическое представление ». 4. Клиницисты, использующие диагнозы NOS, имеют дело с не-прототипическими граничными случаями. Поэтому они должны быть особенно осторожны при определении того, что презентация сопровождается достаточным клинически значимым расстройством или нарушением, чтобы гарантировать диагноз психического расстройства. 5 – Не создавайте новые диагнозы в тщетной попытке заменить NOS. Рекомендации по новым диагнозам DSM5 должны быть доступны в качестве примеров в соответствии с наиболее подходящими NOS («незначительный нейрогнитизм» при NOS когнитивных расстройств и т. Д.). В числе предлагаемых новых диагнозов есть два исключения: «парафильная коэрцитивная» и «гиперсексуальность» – обе из которых являются вредными конструкциями, использование которых должно вообще не поощряться даже в рамках рубрики NOS.