Как терапия действительно работает? В зависимости от вашей школы мышления это имеет какое-то отношение к прозрению, выявлению чувств, изменению моделей мышления, экспериментированию с новым поведением, ощущению понимания, или всем способствуют хороший терапевт. Можно ли, однако, свести эти элементы к их сути и создать модель, которая не только полезна для терапевтов, но и для пациентов?
Два психоаналитика из Сан-Франциско, Джозеф Вайс и Гарольд Сампсон сделали именно это. Опираясь на 50-летние инновационные исследования, большая часть из них была опубликована в двух книгах и десятках статей, Вайс и Сэмпсон разработали мощную модель процесса исцеления и изменения. Как и во всех моделях, оно основано на конкретной теории разума: чтобы выявить изменения, нужно иметь четкое представление о том, что нужно изменить и как эта вещь работает.
Вайс и Сэмпсон представили концепцию патогенных верований, чтобы описать строительные блоки всей психопатологии, то есть то, что нужно изменить. Их использование термина «верования» не предназначено для передачи каких-то абстрактных и интеллектуальных, а скорее ранних детских реалий, которые пронизаны сильными эмоциями. Верования, в использовании Вайса и Сампсона, относятся к приобретенным представлениям о том, как мир и люди «работают», а также о том, как они должны работать. Другими словами, в сознании маленького ребенка, как все должно быть, так и должно быть. Выход за пределы привычного или нарушающего эти стриктуры угрожает нарушить отношения ребенка с его семьей.
«Патогенными» Вайсс и Сампсон ссылаются на то, как некоторые убеждения, в то время как «нормальные», преследуют цели и цели здорового развития, такие как автономия, компетентность, успех, любовь и близость – все, что мы все стремимся приобрести с детства вперед. Вайс и Сампсон называют такие убеждения «патогенными», потому что, вмешиваясь в нормальные и здоровые стремления к развитию, они создают страдания.
Примеры патогенных верований изобилуют и, снаружи, часто, похоже, принимают форму «если-то» отношений. Например, может возникнуть ощущение, что, если у кого-то проявится слишком много сил, тогда ухаживающие за больными будут пострадать, или слишком большая зависимость заставит своих опекунов чувствовать себя истощенными и, таким образом, уйти. Или ребенок может сделать вывод о том, что депрессия родителя была вызвана сердитыми чувствами этого ребенка или что его желание быть особенным и понятным побудило родителя стать раздражительным или сердитым.
Этот фокус на родителях не виноват, а результат простого и универсального факта: у родителей есть огромная власть определять, что дети вырастают, чувствуя, что это нормально, а также то, как вещи «должны быть». Другими словами, родители и семьи определяют реальность и мораль. Именно из-за глубокой зависимости, которую дети имеют от родителей, эти личности, реакции, настроения, эмоциональное присутствие или отсутствие, эмпатия (или их отсутствие) оказывают такое влияние и имеют решающее значение в развитии. Необходимость безопасного крепления превосходит все остальное. Именно в этом контексте формируются патогенные верования.
Дети не всегда правильно воспринимают или эти «если-то» связи. Умы детей обычно эгоцентричны и нередко делают выводы ложными. Например, за многие годы у меня было много пациентов, которые тайно несли ответственность за смерть или болезнь родителя или сестры. Более того, существует много случаев, когда характер, уход или депрессия родителя не имеет ничего общего с ребенком, но что ребенок ассоциируется со своими собственными чувствами и поведением (например, «отталкивая мою мать от себя, пытаясь стать более независимый сделал мою мать подавленной и отозванной). Часто, конечно, выводы ребенка верны, но, конечно, не всегда. В любом случае, соединения создаются и формируется очень особое чувство реальности.
Страдания, которые наши пациенты приходят к нам для облегчения, основаны на патогенных убеждениях. Например, один из моих пациентов продолжал стрелять в ногу на работу, когда дело доходило до рекламных акций из-за патогенного убеждения, что он не должен быть более успешным, чем его отец. Другой продолжал разжигать конфликт в ее браке из-за бессознательной верности своей матери, у которой был бурный и несчастный брак. В этом случае патогенная вера заключалась в том, что она не должна была быть счастливее в любви, чем ее мать, и, если бы она была, ее мать чувствовала бы себя преданной и покинутой. И еще один пациент в течение многих лет пребывал в плохих отношениях из-за своей патогенной уверенности в том, что он всесильно ответственен за благополучие жены, и что, если он отделится от нее, она разобьется, и это будет его ошибкой.
Не имело значения, что родители этих пациентов. Контекст, другими словами, в котором эти патогенные верования были сформированы, больше не может существовать. По мере роста мы усваиваем и продолжаем повторять то, что мы пережили и узнали как дети. Более того, иногда наши патогенные убеждения подтверждаются реальностями, которые мы создаем. Пациентка, которая продолжала саботировать себя на работе, выбрала компанию, которая затрудняла продвижение по службе. Женщина в плохих отношениях выбрала мужчину, с которым легко спорить и чувствовать гонения. И человек, «застрявший» в своем браке из-за вины, фактически выбрал женщину, которая была довольно эмоционально ослабленной и зависимой. Хотя эти взрослые среды подтвердили патогенные верования, они не создавали их. Иногда мир усиливает наши худшие страхи и торможения. Тем не менее, труднее изменить мир, если не изменить измененные патогенные верования.
Если мир подтвердит свои патогенные верования, то это – работа терапии, чтобы отменить их. И это именно то, о чем говорят Вайс и Сэмпсон, что происходит во всех хороших и успешных психотерапиях. Терапия – это не что иное, как процесс, посредством которого люди приобретают знания и опыт, которые противодействуют их патогенным ожиданиям от того, как их мир и как он должен быть. Описание Вайса и Сампсона о точном процессе, с помощью которого это происходит, – это еще одна вещь, которая отличает их подход как уникальный.
Пациенты, утверждают они, приходят в терапию сознательным или бессознательным желанием овладеть своими более тревожными патогенными убеждениями. Например, человек входит в терапию, недоволен в своем браке, потому что он так закрыт и хочет справиться с проблемой его ухода. Выясняется, что его уход и очевидный стоицизм основаны на патогенной вере в то, что его жена действительно не заботится о своих чувствах и что постыдно, чтобы мужчина их выражал. Это восприятие или ожидание возникло в семье, в которой этот пациент, будучи ребенком, мучительно переживал своих родителей как озабоченных и бескорыстных в том, что он думал и чувствовал. Он вырос, чувствуя, что так работает мир, несмотря на боль, которую он вызвал. Он рано узнал, чтобы не требовать много эмпатии, даже когда он страдал от его отсутствия.
Несмотря на эти убеждения, он приходит за помощью, потому что хочет преодолеть свою проблему и научиться быть более выразительным и интимным. Проблема в том, что в то же время он не чувствует себя в полной безопасности, чтобы просто отказаться от защиты на всю жизнь. Он опасается, что, если он проявит слишком много этих запрещенных потребностей своему терапевту, тем более кому-либо еще, что их ответы будут повторять пренебрежение и отказ от его родителей. Ранний опыт будет подтвержден, и ему снова станет страшно. Итак, он хочет поправляться, но его патогенные убеждения мешают.
Работа терапевта заключается в том, чтобы отвергнуть патогенные верования этого человека каким бы то ни было образом. Например, терапевт мог бы объяснить этому конкретному человеку, как он пришел по своей проблеме честно, как он возник из его детских переживаний не по своей вине, и как это, вероятно, уже не является точным выводом о себе или о других. Понимание и понимание – это мощные способы оповестить патогенные верования. Кроме того, терапевт может отказаться от своего способа продемонстрировать особый интерес и непредвзятое любопытство в отношении внутреннего мира пациента, подчеркнуть важность эгоистических потребностей пациента и тем самым не подтвердить в терапии болезненную веру в то, что никто действительно интересует его. Терапевт может побудить пациента постепенно приобретать понимание и корректировать обучение, приобретенное в консультационной комнате, и начать применять их в ситуациях, не связанных с терапией, например, в его браке, чтобы узнать, в какой степени его патогенные верования действительно точны. В той степени, в которой они не точны, патогенная вера ослабляется.
Этот пример является лишь одним из почти бесконечных разновидностей клинических ситуаций, каждый из которых связан с различными патогенными убеждениями и другим путем, помогающим пациенту их отозвать. У одного из моих пациентов была очень слабая мать, и она чувствовала себя виноватой в том, что она была раздельной и сильной. Было важно, чтобы я не только помог ей понять эту динамику, но и помог мне обеспечить опыт, в котором она могла бы быть сильной и независимой со мной, отвечая способами, противоречащими ее опыту матери. Я хотел бы подчеркнуть, что он не защищен, иногда отталкивается доброжелательно, в других случаях дает ей много места, позволяя ей приходить и уходить, и все время ищет способы, которые она могла бы понять и испытать, что ее патогенная вера была неправильной. Я хотел бы указать, насколько она избирательна в поисках опыта вне терапии, которая подтвердила ее вину за то, что она была напористой, игнорируя тех, кто принимал или даже праздновал эту часть ее, и побуждал ее проверять это еще больше в мире.
Каждый пациент отличается. Терапевт должен адаптировать свой подход к конкретным конкретным пациентам, не связанным теориями или обобщениями о надлежащей «технике». Единственный актуальный вопрос заключается в том, работает ли он и неуклонно улучшается ли пациент? Если это так, терапевт находится на правильном пути, и если нет, терапевт чего-то не хватает. Очень немногие теории подчеркивают такой подход. У психотерапевтов есть привычка больше думать о принципах и теориях, чем о результатах. Одна школа утверждает, что терапевты должны в первую очередь сосредоточиться на том, что происходит между терапевтом и пациентом. Другой способ дает понять, что слишком много объяснений или образования в терапии обязательно способствуют тому, чтобы пациент избегал чувств. Еще один учит, что если вы используете логику для изменения моделей мышления людей, их эмоции последуют. Наконец, некоторые школы мысли защищают простое слушание, сочувствие и зеркальное отражение опыта пациента с ним или ей.
Все эти подходы подходят в некоторых ситуациях. В других они совершенно неверны. В той мере, в какой они они определяют «подход», они слишком часто руководствуются теорией и игнорируют многие исключения из правил, которые они предлагают. Они страдают от того факта, что они не особенно внимательны к тому, что ответы пациента на вмешательства, независимо от того, чувствует ли он себя в безопасности, глубже изучать проблемы и улучшает ли он его или нет, – это единственные вещи, которые дело. Существует очень мало обобщений, которые можно сделать о том, как терапевт должен и не должен работать (кроме юридических и моральных ограничений против эксплуатации пациента). Подход Вайса и Сампсона, хотя и опирающийся на теорию, уникален тем, что они учат терапевтов, что, если мы «выключены», мы можем увидеть это в ответах пациента и внести коррективы в середине курса, чтобы, если наш диагноз их ядра патогенные убеждения верны, отношение «все, что работает» должно преобладать, независимо от какой-либо специальной «техники», в подтверждение этих убеждений. У любого другого обобщения о терапии слишком много исключений, чтобы быть полезным.
Психотерапия часто оказывается слишком сложной. Разумеется, терапевты привносят в задачу интуицию, обучение и умение, связанные с опытом. Пациенты чувствовали себя обманутыми и возмущенными, если бы это было не так. И сам процесс может занять много времени. В конце концов, потребовалось много времени, чтобы закрепить свои патогенные убеждения, они часто подкрепляются и, по крайней мере, они обеспечивают ощущение непрерывности, предсказуемости и реальной или воображаемой безопасности. Но основы того, как работает терапия, относительно просты. Терапевты сочетают в себе проницательность и новый опыт, чтобы опозорить патогенные верования пациента. Как это делается, полностью зависит от особенностей пациента.
