Исследование доктора Джоан Луби из Вашингтонского университета, которого можно назвать матерью дошкольной депрессии, является примером модели болезни биологической психиатрии. Опасность этой модели – это уверенность, с которой маленькие дети подвергаются серьезным психическим расстройствам без возможности найти смысл в поведении.
Современные исследования в области психологии развития, нейробиологии и генетики демонстрируют, что дети развивают способность к эмоциональной регуляции, когнитивной изобретательности и общему психическому здоровью, когда воспитатели реагируют на смысл поведения, а не на само поведение.
Луби и ее исследовательская группа имеют доказательства различий в мозге у детей с поведением, которые относятся к категории основных депрессивных расстройств, как это определено Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM). Недавно опубликованное исследование показало, что в возрасте 6 лет у детей, получивших диагноз дошкольной депрессии, были небольшие объемы структуры, называемой insula, чем у детей, у которых этого диагноза не было. Кроме того, у детей, которые проявляют то, что они называют «патологической виной», более вероятно, будет иметь меньший объем изоляции. Их выводы двоякие. Один из них заключается в том, что insula участвует как «биомаркер» для депрессии. Во-вторых, помочь детям «справиться» с симптомами «патологической вины» может стать препятствием для профилактики.
Эта интерпретация звучит для меня тревожными звонками. Группа Luby не выступает за фармакологическое лечение депрессии, но уязвимость к маркетинговым усилиям фармацевтической промышленности связана с маркировкой маленького ребенка этим основным психическим расстройством. Я надеюсь прозвучать эти колокола до того, как DSM определит дошкольную депрессию, идущую по пути СДВГ, с детьми, которые лечатся в отсутствие пространства и времени, чтобы слушать историю, понимать поведение не как признак «беспорядка», а как форма общения.
Я восхищаюсь работой доктора Луби в том, что она обращает внимание на необходимость поддержки детей, которые борются в дошкольные годы. Хотя Луби и ее группа выступают за вмешательства, которые поддерживают отношения между родителями и детьми в качестве одной из форм профилактики, опасность этой модели заключается в отсутствии возможности для прослушивания. Ее исследование является классическим примером медицинской модели болезни. В другом недавнем исследовании Луби и ее команда идентифицируют, как дошкольники с тем, что они называют «высокоинтенсивным вызывающим поведением» и «вспышками высокой интенсивности», с большей вероятностью будут диагностированы с расстройством поведения. Но истерики – это симптом, форма общения. Нарушение поведения может возникнуть, когда эта связь не будет услышана.
4-летние родители Изабеллы, Мартин и Андреа, были в растерянности, что она часто называла себя «плохим», даже иногда говоря: «Я ненавижу себя». Она быстро приняла вину, когда что-то пошло не так. Со временем и пространством, чтобы чувствовать себя в безопасности в моем офисе, они рассказали мне следующую историю (подробности, как всегда, меняются, чтобы защитить конфиденциальность.) Когда Мартин плохо себя вел в детстве, его отец ударил его по лицу, обвинив его в том, что он , «Смущение для семьи». Он делил яркие воспоминания, сопровождаемые глубокими чувствами стыда и унижения, схватывания уха и утаскивания от семейных собраний. Теперь сам отец, без какой-либо другой модели для дисциплины, обнаружил, что повторяет тот же образ своей собственной дочери. «Что с тобой случилось?» – кричал он. Ее частые крики, причина посещения со мной, вызвали крики и приказали «пойти в вашу комнату». Слезы пришли ему на глаза, когда он поделился этим в самые тяжелые моменты, он схватил дочь за волосы.
Изабель, более похожая на мать, чем ее отец, была очень чувствительной и легко дезорганизована, качество, которое она проявляла с самого рождения, в отличие от ее «легкого» брата. Оба родителя признали глубокий конфликт над дисциплиной. Андреа выросла в доме, который, в отличие от Мартина, имел небольшую дисциплину. «Но, – сказала она, – я была« хорошей девочкой », так что это не проблема. Теперь Мартин часто обвинял ее в поведении Изабеллы, что приводило к атмосфере напряженности в семье, усугубляемой хроническим лишением сна, сопровождающим появление нового ребенка.
Интересно, вызывает ли то, что Луби и его коллеги называют «патологической виной», на самом деле является позором. Вина может быть нормальным и здоровым эмоциональным переживанием. «Я виноват» также может означать: «Я несу ответственность». Позор, напротив, патологичен и связан как с депрессией, так и с беспокойством в детстве и зрелом возрасте. Но, не имея возможности услышать историю, ее невозможно узнать. Зная эту историю, мы можем понять ее как своего рода межпоколенческую передачу позора. Возможно, если бы эта модель продолжалась в семье Изабеллы, то через несколько лет сканирование мозга могло бы показать, что Изабель имеет меньшую изоляцию, чем ее брат.
Профилактика заключается не в том, чтобы обучать Изабель «управлять своей виной». Этот подход представляет собой девальвацию слушания, девальвацию целебной силы человеческой связи. Этот подход идет рука об руку с моделью болезни, примером которой является система DSM, которая ставит проблему прямо в ребенка, не рассматривая ее мечение в контексте отношений.
Как только Мартин получил возможность определить источник своего поведения в своей собственной истории, он мог изменить свое поведение с дочерью. Он чувствовал себя услышанным и понимал, и поэтому он мог лучше слушать свою дочь, чтобы узнать, что педиатр превратил психоаналитика Д. В. Винникотта в свое «истинное я». Оба родителя могли принять модель дисциплины, подходящую для ее уникальных качеств. Андреа и Мартин видели, как их собственный конфликт, даже когда они пытались удержать его от своих детей, повлиял на уровень напряженности в доме. В нормальном безумие активности, которое происходит в домашнем хозяйстве с новым ребенком, у них не было времени или пространства, чтобы размышлять над этими проблемами.
Предоставление маленьким детям диагноза большой депрессии и составление выводов, основанных на сканировании мозга без возможности услышать историю, вызывает тревогу. Напротив, в пространстве и времени, чтобы не знать, для того, чтобы рассказать историю, мы имеем возможность понять смысл поведения во всей его сложности. Есть так много вариаций в истории, как есть семьи.
Многие, кто выступает за использование диагностического ярлыка депрессии в дошкольной возрастной группе, утверждают, что альтернатива заключается в том, чтобы свести к минимуму проблему, отрицать, что маленькие дети страдают от глубоких чувств печали или отгонять фразу, которую я часто здесь от родителей, «Ничего не делайте». Но слушать не «ничего». Как психоаналитик Салли Прованс классно сказал: «Не делайте что-то, не стойте и не обращайте внимания».