Почему исследования эффективности психотерапии практически невозможны

Поставщики когнитивно-поведенческой психотерапии (CBT), одно из большого числа «школ» мышления в области психологии и психиатрии, любят рекламировать свои рандомизированные контролируемые исследования результатов (RCT) как доказательство того, что их наиболее «доказательство» основанный "тип психотерапии.

К сожалению, психотерапия РКИ много отличается от, скажем, исследований наркотиков, потому что существует почти бесконечное количество факторов, которые помогают решить, приведет ли курс данного типа психотерапии к положительному результату, и просто нет способ контролировать их всех. Мы даже не можем согласиться с тем, какой должен быть «успешный» результат. Ослабление симптомов? Изменение личности? Улучшенные отношения? Лучшая способность любить и работать? Личный рост и выполнение? Все вышеперечисленное?

Джон Ф. Кларккин – очень уважающий психотерапевт, который, возможно, обладает наибольшим опытом любого человека в этой области. Недавно он опубликовал статью в « Журнале расстройств личности» (Vol, 26 (1), Feb. 2012, pp. 43-62), озаглавленной «Интегрированный подход к психотерапевтическим методам для пациентов с расстройством личности». В нем он делает что я считаю несколькими чрезвычайно важными и важными моментами в дискуссии о различных идеях лечения.

Во-первых, он указывает, что эмпирически «проверенные» модели часто фокусируются только на симптомах, а не на более важных и длительных аспектах личности. Фактически, при продольных исследованиях затронутых людей критерии и симптомы расстройства личности изменяются со временем, часто все они сами по себе, в то время как их межличностная дисфункция практически не изменяется.

Это подразумевает, что, хотя снижение симптомов имеет важное значение, именно межличностные проблемы должны быть основным долгосрочным фокусом в терапии. Сердцем материи в расстройствах личности является концепция пациента о себе и других. Конечной целью лечения должно быть межличностное функционирование, которое позволяет получать удовольствие, взаимозависимость и близость в отношениях.

Во-вторых, литература по результатам исследований основана на средних показателях на основе результатов, основанных на симптомах. Это скрывает очевидный факт, что при любом лечении некоторые пациенты меняются, а некоторые нет. Это еще более осложняется проблемами «сопутствующей патологии». Пациенты с пограничным расстройством личности (БЛД), например, часто отвечают критериям одного или нескольких дополнительных расстройств личности, не говоря уже о дополнительных психиатрических расстройствах. И даже в определении единственного расстройства личности возможно множество различных комбинаций признаков, чтобы прийти к диагнозу. Гораздо больше, чем в любой другой области медицины, каждый пациент с расстройством личности является уникальным. Поэтому ни одно лечение не может или будет работать для большинства пациентов.

• Почему вы не должны спать
• Reinvent You: Третий манифест.
• Могут ли методы визуализации относиться к серьезным заболеваниям?
• Допамин, левый мозг, женщины и мужчины
• Как токсичное поведение может распространяться как вирус

В-третьих, чтобы все терапевты в одном исследовании делали примерно одно и то же, исследования должны использовать инструкции для руководства, называемые руководствами по лечению, и измерять, делает ли терапевт в исследовании то, что он или она должен делать. Однако, как заявляет Кларккин, «тщательное изучение руководств по лечению … предполагает, что каждое руководство содержит некоторые уникальные и важные для лечения стратегии, а некоторые – общие (иногда с различным жаргоном) с другими подходами».

Все эти методы лечения состоят из нескольких вмешательств, и исследования не показывают, какие из них важны, а какие – нет или, что еще важнее, какие из них могут быть даже контрпродуктивными: «… скорее всего, содержат низкие дозы эффективных практик, вспомогательные, но важные аспекты, которые делают доставку лечения более приемлемым, суеверным поведением (те, которые, как мы думаем, имеют значение, но не имеют), и факторы, которые препятствуют или не могут оптимизировать терапевтические изменения ».

Четвертый важный момент, который он делает, заключается в том, что все эти методы лечения состоят из нескольких вмешательств, и исследования не показывают, какие из них важны, а какие нет или, что еще важнее, какие из них могут быть даже контрпродуктивными: «… скорее всего, низкие дозы эффективной практики, вспомогательные, но важные аспекты, которые делают доставку лечения более приемлемым, суеверным поведением (те, которые, по нашему мнению, имеют значение, но не делают), и факторы, которые препятствуют или не могут оптимизировать терапевтические изменения ».

Пятый пункт, который он делает, что я хотел бы упомянуть, заключается в том, что доставка техники часто важнее самих методов. Методы можно сделать умело, «… или в абразивном, авторитарном или незаинтересованном отчужденном образе. Существует множество данных исследований, которые показывают, что умение терапевта во многих случаях может быть гораздо более важным для хороших результатов, чем отдельные методы ». Кларккин добавляет:« Терапевт не является машиной для дозирования техники. Многие из методов применяются здравым смыслом и могут быть прочитаны из книги ».

Наконец, давайте не будем забывать, что восприимчивость пациента является еще одним важным фактором в том, успешна ли терапия. Если факторы пациента не принимаются во внимание, эффективность любого метода «приближается к нулю». Кроме того, несмотря на отказ от концепции переноса терапией CBT: «Некоторые пациенты с серьезными потребностями в привязанности без каких-либо внешних контактов могут стать интенсивными привязанных к психотерапевту и занятых ими, таким образом, которые наносят ущерб росту ».

Короче говоря, гораздо разумнее интегрировать различные методы в стратегии лечения из руководств по лечению таким образом, чтобы адаптировать их к конкретному пациенту перед терапевтом. На протяжении всего лечения должны приниматься индивидуальные решения, которые действительно принимают квалифицированного терапевта.

Исследование результатов психотерапии никогда не может быть единственным стандартом, по которому должна быть измерена «наука» технологии изменения поведения человека. На самом деле, это даже не золотой стандарт.

Чтобы лучше понять себя и что побуждает нас изменить наше поведение, мы должны использовать ВСЕ доступные источники информации. Мы должны рассмотреть распространенный клинический опыт психотерапевтов, которые используют множество методов и теорий с различными клиническими группами. Мы должны искать потенциальные предубеждения как в клинических исследованиях, так и в отдельных анекдотах терапевта и выводах, которые мы делаем из них. При составлении выводов о данных как анекдотических, так и контролируемых исследований мы должны рассмотреть множество возможных объяснений, а также любую информацию или опыт, которые, казалось бы, противоречат этим объяснениям.

Мы должны смотреть на исторические и социологические тенденции. Мы должны смотреть на новые знания от неврологических наук, которые могли бы объяснить выводы, которые трудно объяснить или примирить с другими убеждениями. Мы должны смотреть на эволюционную биологию. Мы должны исследовать наши собственные убеждения для логических несоответствий. Мы должны быть честными в том, чтобы думать о себе и что заставляет нас клевать лично.

Следует обратить внимание на следующие дополнительные вопросы, как описано в моей книге « Как дисфункциональные семьи вращают психические расстройства».

1.   Проблема «Ложного Я»

Люди не действуют одинаково во всех социальных контекстах. Они не действуют и не говорят так же, как босс, что они делают, когда они находятся наедине с любовником. Поведение мужчины в стриптиз-клубе очень отличается от его поведения, когда он играет со своими детьми. У нас есть разные «лица» или маски, которые мы применяем к себе в разных средах. Нередко эти маски предназначены для манипулирования другими, чтобы заставить их делать то, что мы хотим, чтобы они делали. Некоторые из масок настолько жестки и повсеместны, что они становятся тем, кого терапевты называют «ложным я». Я описал некоторые из них на предыдущих постах.

Кроме того, я никогда не перестаю удивляться тому, как профессионалы и исследователи в области психического здоровья полагают, что они действительно знают, что происходит в жизни пациента или исследовательского субъекта, основываясь исключительно на самоотчете пациента или исключительно на сообщениях близкие пациенты, или даже по сообщениям людей, таких как учителя, которые наблюдают за поведением детей только в одном контексте, который включает в себя тридцать других отвлекающих учеников. Если бы этих профессионалов спросили, считают ли они, что люди часто действуют по-разному публично, чем за закрытыми дверями, они, конечно же, скажут «да», но они, похоже, развивают амнезию для этого факта в дискуссиях и исследованиях.

Члены семьи пациента могут быть так же мотивированы, чтобы дать искаженное представление о пациенте, как пациент. Родители, например, могут предпочесть полагать, что у их ребенка есть какой-то умственный недостаток, чтобы не испытывать столько своей скрытой вины в отношении их навыков воспитания. Напротив, некоторые могут фактически предпочесть винить поведение ребенка полностью на себе, чтобы позволить своему «идеальному» ребенку спуститься. Большинство специалистов в области психического здоровья не посещают дома, чтобы наблюдать за тем, как пациенты и члены их семей взаимодействуют в своей окружающей среде. Даже если бы они это сделали, если у них не было камеры, работающей двадцать четыре часа в день, как в фильме «Шоу Трумана», их все равно можно было легко обмануть.

2. Двойное ослепление

Когда дело доходит до исследований результатов лечения психотерапии, мы не можем проводить двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение двух разных типов психотерапевтических процедур. Это верно, потому что в некотором смысле терапевт – или, вернее, отношения между пациентом и терапевтом – это лечение. Если исследование должно было соответствовать критериям двойного слепого, это означало бы, что терапевты, которые управляют лечением, должны были не знать, что они делают.

Конечно, они не могут управлять психотерапией, не зная, какие методы они используют. Если бы они могли, это означало бы, что они были некомпетентными. Не справедливый тест на лечение! Тот факт, что терапевтические отношения является одним из основных аспектов лечения, также затрудняет лечение плацебо или «притворства», поскольку любые отношения оказывают определенное влияние на человека.

Означает ли это, что мы должны отказаться от оценки психотерапевтического лечения с научной точки зрения и полагаться исключительно на клинические анекдоты? Конечно нет. Исследования по-прежнему важны. Мы просто должны понять их ограничения.

3. Эффект верности

Большое количество различных школ психотерапии имеют разные подходы к пониманию и методологии изменения повторяющихся дисфункциональных привычек пациента. Большинство из этих школ терапии были разработаны харизматичными и творческими людьми, которые основывали свои идеи на клинических анекдотах. Эти новаторы эмоционально вкладываются в свои собственные теории и хотят, чтобы они хорошо смотрелись в сравнительных результатах исследований психотерапии.

Это приводит к так называемому влиянию верности в РКИ. Предпочитаемая школа психотерапии исследователя, скорее всего, будет с большей энтузиазмом и с большей тщательностью изучать предметы в исследовании, чем конкурирующая терапия. В одном исследовании было рассмотрено 29 исследований результатов РКИ, которые сравнивали один тип терапии с другим и обнаружили корреляцию между терапевтической приверженностью и результатом исследования .85. То есть, предпочтительное лечение исследователя вышло вперед в 85% случаев. Так же, как и в спонсируемых исследованиях лекарств, это число слишком высоко, чтобы уклониться от присутствия значительного уклона в исследованиях.

Когда между двумя терапиями обнаруживаются различия, они часто статистически, но не клинически значимы. Они показывают, что одна терапия несколько более выгодна, чем другая, но что фактическое улучшение предметов было настолько минимальным, чтобы быть несущественным.

Когда обе группы терапевтов, которые предоставляют лечение в исследовании, одинаково привержены парадигмам, которые они оказывают, сравнительные результаты психотерапии почти всегда приводят к галстуку. В исследовательских кругах психотерапии он известен как « вердикт птицы- додо» . Это относится к персонажу из Алисы в Стране Чудес , додо-птице, который в одном отрывке сказал: «Все победили, и все должны иметь призы».

4. Лечение как обычное

В последнее время многие исследователи, занимающиеся психотерапией RCT, использовали контрольную группу под названием « лечение» как обычно (TAU), которая действительно убирает колоду в пользу своей школы психотерапии для домашних животных . Устраивать практикующих из другой школы от исследователя, чтобы действовать как терапевты для группы сравнения, часто бывает трудно. Кроме того, если исследователь смог это сделать, исследование может не показать, что его терапия превосходит другой тип. По этим причинам использование контрольных групп TAU стало почти эпидемическим в РКИ RC.

Субъекты, случайно назначенные для состояния TAU, которые служат в качестве группы сравнения для группы испытуемых, получающих модель терапии исследователя, просто освобождаются обратно в сообщество, чтобы получить какие-либо другие методы лечения уже там. Некоторые могут видеть практикующих из других школ терапии, некоторые из них могут получать лекарства, некоторые могут получить оба, а многие другие не могут получить ни того, ни другого. Как группа TAU, так и экспериментальная группа отслеживаются с равными интервалами времени и получают одинаковые результаты. Методология психотерапии, которая служит исследуемым лечением, всегда, кажется, превзошла ТАУ.

Читатель должен понимать, что в любой широко используемой терапевтической модели могут быть найдены как хорошие терапевты, так и плохие терапевты, так же как практикующие врачи могут быть хорошими или плохими психофармакологами. Для испытуемых в состоянии TAU, которые получают лечение, средние результаты хороших клиницистов в сообществе, вероятно, отменены теми, у кого плохое. Субъекты TAU также могут встречаться реже. Некоторые, как я уже упоминал, вообще не получают никакого лечения.

Между тем, группа экспериментатора обычно получает гораздо более индивидуальное внимание терапевтов, которые очень привержены конкретной модели лечения. Терапия экспериментатора обеспечивается единолично обученными и энтузиастами-терапевтами в условиях очень хорошо контролируемого состояния. Предоставляемая психотерапия применяется строго и последовательно, и ее проверяют другие наблюдатели с помощью видеозаписей сеансов. Терапевты, которые совершают ошибки, контролируются почти сразу. Вдобавок к этому, у исследователей-терапевтов часто есть случаи, которые намного меньше, чем у людей на практике, что позволяет им больше времени решать, как подойти к клиническим проблемам, с которыми они сталкиваются.

Эти факторы могут быть настоящими причинами, по которым их пациенты лучше, чем те, кто получает ТАУ. Я не могу вспомнить ни одного примера исследования, в котором ТАУ избила другую терапию, поставленную таким образом. Если бы это было так, мне было бы интересно, как экспериментатор мог бы совершить такой невероятный подвиг.

5. Вопросы финансирования

Еще одна важная проблема для полевых проблем, которые финансируются исследованиями результатов лечения психотерапии. Если ученый не может получить деньги за проект, он редко выходит из-под земли, потому что эти типы исследований очень дороги для монтирования. Большинство успешных психотерапевтов RCT использовали CBT из-за преобладания этой модели в программах профессиональной психологии и потому, что большинство методов лечения CBT нацелены в первую очередь на снижение симптомов, что относительно легко измерить, а не на изменение личности, а это не так.

6. Проблемы с обобщаемостью результатов исследования

Еще одна большая проблема со всеми РКИ-терапиями в области психотерапии заключается в том, что в большинстве исследований необходимо, чтобы популяция субъектов была однородной , что означает, что испытуемые в исследовании должны быть очень похожи в характере расстройства, которое они проявляют, и в том, насколько оно тяжелое. Это требование означает, что пациенты с более чем одним расстройством DSM или психологической проблемой часто исключаются из исследований. Напротив, у большинства пациентов, наблюдаемых на практике, по крайней мере у психиатров, имеется более одного расстройства (сопутствующая заболеваемость) . Этот факт сам по себе ограничивает то, что называется обобщаемостью нахождения исследования. Мы не знаем из исследования, использующего пациентов, у которых есть только одно расстройство, если лечение, используемое в исследовании, будет работать также с пациентами, имеющими несколько проблем.

Поскольку исследования нуждаются в предметах, которые будут придерживаться лечения до конца исследовательского проекта, некоторые субъекты, которые имеют определенные характеристики, которые являются общими в клинической практике, как правило, исключаются. Эта проблема еще больше ограничивает обобщаемость исследования. Например, большинство исследований лечения депрессии исключают пациентов, которые являются суицидальными!

Другая проблема с RCT заключается в том, что многие пациенты выходят из исследования или удаляются из исследования, поскольку оно продолжается, потому что они не полностью сотрудничают с лечением каким-то образом. Исследования CBT, как и многие другие, имеют довольно высокий уровень отсева. Субъекты, которые в конечном итоге завершают исследование, как правило, наиболее мотивированы к изменениям, и поэтому ожидается, что они будут лучше, чем те, кому не хватает этой мотивации. Все это делает метод лечения намного лучше, чем если бы он использовался в типичной клинической практике.

7. Гибкость терапевта

К сожалению, хороший терапевт должен быть гибким и использовать различные стратегии таким образом, чтобы они соответствовали склонностям и чувствительности пациента перед ними. Родовые вмешательства могут не только не работать, они могут иметь неприятные последствия и ухудшать ситуацию. Словесные вмешательства часто должны быть сформулированы по-разному для разных пациентов, чтобы уменьшить защищенность пациента.

Руководства по лечению и приверженности отнимают большую часть этой гибкости, так что терапия, выполняемая в РКИ, не всегда похожа на то, как врачи на местах практикуют ее. Создание руководства по лечению само по себе может быть сложной задачей. Я слышал, как уважаемый исследователь рассказывал группе других исследователей о том, что у его команды возникли проблемы с разработкой такого руководства, поскольку основатель лечения, который они хотели изучить, наблюдался, чтобы выполнять психотерапию совершенно иначе, чем его собственная жена, которая предположительно была практиком та же модель терапии.