Когда Рональдом Рейганом был избран президент, мир психиатрии изменился навсегда. В политическом компромиссе, который был DSM-III, психоаналитические теории, которые лежали в основе DSM-II, были отвергнуты в пользу биологического обертона крапелинской нозологии. Но в 1980 году должен был быть биопсихосоциальный компромисс; нельзя было открыто сказать, что что-то чисто биологическое, психологическое или социальное. Достаточно двусмысленности пришлось разрешить, чтобы любое условие могло быть принято в любом из трех направлений двумя клиническими лагерями психофармакологов и психоаналитиков. Термин «беспорядок» был достаточно расплывчатым и эклектичным, чтобы служить цели. Чтобы подчеркнуть эту точку зрения, авторы DSM-III явно подчеркнули, что нозология была теперь «атеоритической» или «агностической» в отношении этиологии.
Эта идеология этиологии была, ретроспективно, упражнением в самообмане. В современной философии науки теперь есть трюизм, что нет фактов без гипотез; всегда есть теория за всем, что мы говорим или делаем; даже утверждение об отсутствии теории само по себе является теорией.
На самом деле это желание избежать теории приводит к ее предсказуемому противоречию: многие комментируют «овеществление» категорий DSM. Как только диагноз превращается в лексикон DSM, «расстройство» обычно быстро и бессознательно переводится в сознание врачей и общественности в концепции болезней. Все расстройства рассматриваются как болезни, следовательно, патология, ставшая бет-шумом постмодернистских критиков психиатрии. Это не является прямой ошибкой производителей DSM-III и DSM-IV; но это косвенное следствие их самообмана о попытке быть атеорным.
Поэтому вопрос заключается не в том, должен ли DSM оставаться аэоретическим, а скорее для того, чтобы определить, какая теория лежит за нашими нынешними требованиями агностицизма, является ли она действительной и что может быть лучше. Как обсуждалось в предыдущих статьях, преобладающая теория DSM-IV становится все более ясной: экстремальный постмодернистский прагматизм. Этот подход живет в напряжении с основным течением биологического реализма, который является частью крепелинского субстрата DSM-III.
Я думаю, что в будущем DSM нам нужно четко понять, что такое наши теории нозологии. Нам нужно иметь смелость нашей науки, как в выражении того, что мы знаем, но, что более важно, с гордостью объявляя и признавая наше невежество, в то время как мы продолжаем заниматься этой научной работой, которая является единственным способом превратить последнее в бывший.
Лучший способ сделать это – сбросить универсальный Роршах из термина «беспорядок» – и заменить его «болезнью», когда присутствует биологическое заболевание, как определено выше. Не-болезненные условия должны быть полностью удалены из будущих DSM, или им следует пометить совершенно другое слово – возможно, общий термин «условие» или метафорический термин «клиническая картина» – сделать так, чтобы подчеркнуть их отсутствие заболевания -капот. В этом процессе расстройство расстройств DSM (нозологомания) будет арестовано, и может начаться хирургический процесс удаления. Вместо роста примерно от 100 «реакций» в DSM-II до 200 «расстройств» в DSM-III и почти 400 в DSM-IV я бы предпочел лично, если бы DSM можно было уменьшить до примерно 10-20 единиц заболевания (возможно, классический текст креапелинской нозологии Гудвина и Гузе, «Психиатрический диагноз», может быть моделью, хотя для этого потребуется обновление на основе нашей лучшей науки). Я считаю, что исследования, проведенные на сегодняшний день, дают достаточные доказательства для включения только нескольких текущих психиатрических диагнозов, таких как болезни. В этом кратком списке я бы включил шизофрению, маниакально-депрессивную болезнь, меланхолическую депрессию (в традиционном определении, а не как темперамент) и обсессивно-компульсивное расстройство. Другие психиатрические диагнозы – это клинические картины, некоторые из которых могут оказаться болезнями с дальнейшими исследованиями, но многие из них окажутся не-заболеваниями, но либо проблемами жизни у биологически нормальных людей, либо результатом взаимодействия окружающей среды с биологически ненормальными чертами личности. Один из подходов состоит в том, чтобы добавить около 50 других таких общих клинических состояний, не связанных с болезнью. Все другие проблемы с психологическими симптомами, большинство из которых, вероятно, представляют проблемы жизни, а не болезней, могут быть исключены из любых диагностических определений.
Психические «расстройства», как мы их теперь называем, не существовали с незапамятных времен; они начались с Рональда Рейгана, и эпоха Рейгана закончилась.
