По сравнению с чем: второй взгляд

Вчера я обсудил концепцию, которая вызывает растущий интерес к медицине, число пациентов, которым должен лечиться врач, чтобы помочь одному человеку, который не улучшится сам по себе. В этом контексте я быстро взглянул на психофармакологию и психотерапию.

В проводке появилось несколько продуманных ответов. Теперь у меня есть политика в отношении комментариев читателей. Я не отвечаю им. Фактически, когда я подписал контракт с этим блогом, одно из условий – явное, в контракте – заключалось в том, что я не ожидал, что я включу себя в то, что Slate называет «дракой». Я не хотел соблазняться оправдывать себя, когда я мог бы провести то же время, открывая новую территорию.

Кроме того, я знаю, сколько места и усилий требуется, чтобы сделать простой пункт ясно. Блоги обязательно «быстрые и грязные». С лучшей волей в мире читатели должны неправильно понимать вкладчиков блога. Кроме того, разделение между теми, кто в основном соглашается с предположениями современной психиатрии и теми, кто в основном не достиг настолько глубокого и широкого, что для решения проблем, возникающих из-за явных подходов недоверия, потребуется постоянное повторение моих собственных предположений.

Они уже изложены в моих книгах, которые охватывают значительную часть рассматриваемой территории. Например, при прослушивании Prozac я беспокоюсь о «ползучести диагностической скобки», тенденции расширения медицинских категорий, чтобы охватить то, что может повлиять на лечение. Тем не менее, в «Против депрессии» я излагаю преимущества современных определений депрессивных расстройств, основанных на том, что исследование выявило причину нарушения настроения. Я думаю, что эти контрастные позиции совместимы. Но в блоге сложно создать несколько точек зрения, которые появляются в ходе карьеры писателя.

• Почему Meds не одноразовые лекарства от беспокойства и депрессии
• Иногда баскетбол больше, чем баскетбол: психоанализ оценивает шлема Данка!
• Может ли терапия быть захватывающей? : Сила и террор прекращения
• Тренер Meg – Вождение с тормозами
• 4 вещи, которые нелюбимые матери пропустили

Тем не менее, я думаю, что я слишком быстро перешел через материал, необходимый для лечения (NNT). Слишком много потоков, и, очевидно, тон не всегда был ясен. Поэтому я попытаюсь вернуться к теме – и здесь я бы предложил читателям, которые еще не рассмотрели предыдущую статью и сопроводительные комментарии, что им было бы хорошо начать там.

Одна из моих тем заключается в том, что слишком часто психиатрия придерживается разных стандартов, чем остальная часть медицины. Если врачи используют финастерид как профилактику смертельного рака предстательной железы, а некоторые, похоже, направляются в этом направлении, они будут делать это на основе данных, которые являются феноменально косвенными. Редко мы знаем, влияет ли влияние на одну связь в цепочке причинности на конечный результат – например, снижает ли холестерин понижение уровня холестерина в результате продолжительности жизни. Идея о том, что финастерид, предоставленный бессимптомным людям, может спасти жизни, не является беспочвенным – какой-то факт и теория оказывают поддержку, но это умозрительно. Как отмечает писатель Times, критический эксперимент никогда не будет предпринят. Это слишком дорого, и к тому времени, когда оно будет завершено, вероятно, поле будет интересоваться совершенно другим вмешательством. Медицина – это «эмпирическая наука», где «эмпирическая» означает лишь частично управляемую эмпирическими доказательствами.

В свете широкого подхода, данного в других специальностях, я попытался сыграть с идеей медикаментозного лечения или психотерапии (в данном случае для активных пациентов) в качестве способа предотвращения смерти из-за психических заболеваний. Игра – это оперативное слово; Я возился со статистикой. Я не дошел до конца, но я предположил, что можно было бы, вероятно, собрать ряд предположений, которые на модели финстрида оправдали бы лечение на этой основе (смертность) в одиночку. Эта прогулка была чистой фантазией; Я пытался указать так много с такими фразами, как «дикая спекуляция» и «довольные предположения». Как я уже сказал, моя общая мысль заключается в том, что, хотя психиатры всегда хотят большего и лучшего, даже наши несовершенные инструменты удобно вписываются в медицинском арсенале.

• Можем ли мы слишком много тренироваться?
• Бернадетт Грожан на тему «От заблокированного до закрытого»
• Сознание раскрыто
• Арт-терапия, дети и межличностное насилие
• Пересмотр Мифа о психических заболеваниях и Томаса Саса

Вопрос о остром лечении эпизода депрессии или панического беспокойства – это другое дело, и, как указывает один читатель, применяются разные соображения. В моем основном примере я попытался использовать умеренные показатели эффективности, ответные реакции 55% для активного вмешательства и 35% для плацебо. Мое намерение в выборе этих чисел было абсолютно бесспорным, чтобы читатели не отвлекались, и мы могли бы продолжить математику. Я нахожу цифры вроде NNT из пяти шокирующих – действительно ли я делаю мало пользы для 80 процентов моих пациентов? – но, опять же, они соответствуют тому, что многие лекарства вынуждены принимать.

Что касается монографии Keller Serzone и CBT в журнале New England Journal of Medicine, я согласен с тем, что результаты комбинированного лечения необычайно высоки. Вот почему я выбрал их – не быть репрезентативными (а не в надежде, что они будут приняты некритически), а для того, чтобы разграничить крайность. Чтобы быть справедливым в вопросе о плацебо, я отложил относительную скорость восстановления в исследовании и снова использовал показатель 35%. Я хотел сказать, что даже если бы мы взяли на себя лучшие результаты, они предложили бы нам помочь половине наших пациентов.

В принципе, одна из причин, по которой мне никогда не нравилась статья NEJM, заключается в том, что я обнаружил, что нефазодон является бесполезным лекарством для моих пациентов. Когда лекарство было выведено с рынка, мне, возможно, пришлось отключить одного пациента. Или, возможно, нет. Может быть, у меня не было нифазодона.

Но интересно, что комментарии читателей почти всегда касаются медикаментов. Только 52 процента пациентов, завершивших исследование, хорошо справлялись с когнитивно-поведенческой терапией (CBT), когда она была дана без лекарств; если вы посмотрите на всех тех, кто начал в этой группе исследования, только 48 процентов имели «удовлетворительные» результаты. Предположите, что показатель ответной реакции плацебо составляет 35 процентов, и вы пришли к выводу, что 87 процентов пациентов в психотерапии будут также делать это, чтобы отказаться от опыта. И, как предлагает один читатель, критерии ответа являются щедрыми; пациент, у которого симптомная нагрузка уменьшилась вдвое, но у кого до сих пор умеренная депрессия. Показатель ремиссии (т.е. отсутствие депрессии на десять или двенадцать недель) составлял 33 процента для психотерапии. Таким образом, одно из самых оптимистичных исследований в литературе можно рассматривать как развенчание CBT при отсутствии лекарств; и медикаменты без ТОС едва ли лучше.

С самого раннего написания – моя первая книга «Моменты взаимодействия» содержит острую критику – мне было неудобно изучать результаты, поскольку они обычно проводятся. Учитывая нерепрезентативные группы пациентов, психотерапии с ручным управлением и графики дозирования жестких лекарств, удивительно, что исследования находят такую ​​же выгоду, как и они. (Как и большинство клиницистов, я не могу поколебать уверенность в том, что полезность того, что мы делаем в офисе, больше того, что предлагают эти неуклюжие исследования). Тем не менее формальное обоснование лечения психического здоровья не противоречит принятому в значительной части медицины. Критики могут искать больше уверенности, чем это возможно. , , Но публикация, как я писал, заключалась не в том, чтобы сделать дело для лечения. Речь идет о отрезвляющем эффекте рассматриваемой метрики. Самые оптимистичные исследования показывают, что полномочия врачей ограничены.

Последующая мысль: теперь я понимаю, почему я попросил освободиться от комментариев к комментариям читателей, даже стимулирующих их. То, что появляется в моем письме, плотное, эллиптическое, не более ясное, чем то, что было раньше. Я вижу, что мне нужно будет перечитать мою предыдущую публикацию о характере блогов. Тем не менее – благодаря всем, кто отважился на мнение.