OpenNotes – это «национальная инициатива, направленная на то, чтобы предоставить пациентам доступ к заметкам о визите, написанным их врачами, медсестрами или другими врачами». Согласно их веб-сайту, у трех миллионов пациентов теперь есть такой доступ, как правило, в Интернете. Участвующие учреждения включают в себя Рак-центр MD Anderson в Техасе, Бет Израильскую диаконису в Бостоне, Медицинскую группу штата Пенсильвания Херши, Kaiser Permanente Northwest и ряд других. Пациенты с премиальным счетом в программе My HealtheVet в VA имеют доступ к амбулаторной первичной медико-санитарной помощи и специальным заметкам о визите, кратким резюме и заметкам посещения отделения неотложной помощи. Недавно « Нью-Йорк таймс» провела большую часть праздничной работы на OpenNotes в отношении посещения психического здоровья в BI Deaconess («Что думает терапевт о вас»), собрав более 350 комментариев общественности. Примечательно, что многие из этих комментариев выражали недовольство любым специалистом в области психического здоровья, который ссылался на потенциальные недостатки – несмотря на то, что доктора BI Deaconess, которые активно участвуют в OpenNotes, признают, что такая открытость может нанести ущерб тем, у кого есть «психические или поведенческие проблемы» (например, см. это рекламное видео, начиная с 2:15).
Понятие об обмене клиническими заметками с пациентами пользуется популистским обращением. В опросе самоотчетов без какого-либо контроля или сравнительного состояния пациенты сообщили, что OpenNotes помогли им вспомнить, что обсуждалось во время визитов, больше контролировать их уход и улучшать приверженность к лечению. Адвокаты также говорят, что это улучшает общение с пациентами и может исправить фактические ошибки в записи. Однако самым сильным аргументом, по-видимому, являются такие пациенты. Защитники неоднократно ссылаются на «прозрачность», подразумевая, что статус-кво намеренно неясен и направлен на то, чтобы скрыть что-то от пациентов. У некоторых из риторики есть вызывающий, даже самодовольный тон. В одном рекламном видео (в 3:16) есть пациент, который явно заявляет, что ей никогда не откажут в этом доступе. И нет четкой конечной точки. Около 60 процентов пациентов, опрошенных в исследовании OpenNotes, полагали, что они должны иметь возможность добавлять комментарии к заметке врача, а около трети считают, что они должны иметь возможность утверждать содержание нот; подавляющее большинство участвующих врачей не согласилось с последним. Если OpenNotes будет широко признан, все труднее будет сделать четкие строки в отношении авторства и авторитета клинических заметок.
Пятьдесят пять процентов подходящих врачей первичной медико-санитарной помощи отказались участвовать в исследовании OpenNotes, упомянутом выше. Из тех, кто действительно участвовал:
Несколько врачей боролись с понятием одноразовой записки, утверждая, что один документ не может удовлетворить потребности биллинга, других врачей и пациентов. Несколько человек изменили свое использование записки; например, устранение личных напоминаний о чувствительных проблемах с пациентами, исключая альтернативные диагнозы для рассмотрения на следующий визит, ограничение содержания примечаний или избежание общения с коллегами через примечание … Значительное меньшинство сообщило о [изменении документации, в частности при решении потенциально чувствительных вопросов] , в том числе их сообщенные изменения в «откровенности». Например, некоторые врачи сообщили об использовании индекса массы тела вместо «ожирения», опасаясь, что пациенты обнаружат последнее уничижительное действие.
«Замечание о прогрессе», а не «примечание о визите», является традиционным термином для письменного вступления врача в медицинскую карту пациента, документируя амбулаторное или стационарное столкновение. (Защитники OpenNotes могут найти «примечание о прогрессе» слишком оптимистично, чтобы быть общедоступным). Врачи пишут другие примечания для других целей, в том числе вступительные записи, примечания к процедуре, примечания о переносе, заметки о доставке и т. Д. Кроме того, многие заметки написаны медсестрами и широким кругом других сотрудников, особенно в стационарных условиях.
Традиционный формат документа о прогрессе (1) и (2) физическое обследование, включая результаты лабораторных испытаний, полученные врачом, (3) его или ее дифференциальный диагноз и (4) следующие шаги, такие как дальнейшие экзамены , тесты или процедуры, которые следуют за ним. Студентов-медиков учат писать записки SOAP как акроним для этих четырех компонентов. Такие заметки помогают выполнять и архивировать медицинскую работу, так же как лабораторный ноутбук ученого записывает дизайн, данные и результаты экспериментов. Заметки о прогрессе не были предназначены для правовой защиты от иска о злоупотреблениях, обоснования для сторонних платежей, инструментов обеспечения качества для медицинских учреждений или учебных пособий для пациентов. Тем не менее, эти заметки теперь служат многим мастерам, что приводит к чрезмерно трудоемкой документации, которая выдавливает время для пациентов с пациентами и становится все более громоздкой в качестве клинического инструмента. Некоторые дополнительные компромиссы при добавлении еще одной заинтересованной стороны, рецензента пациента, приводятся в приведенной выше цитате и не могут быть случайно уволены в качестве бальдердада защитниками OpenNotes.
OpenNotes, по-видимому, лучше всего работает в сфере первичной медико-санитарной помощи и электронной медицинской картой, которая расширяет аббревиатуры (и / или предоставляет шаблоны), исправляет орфографию и дает четкую информацию, которую пациенты могут получить в Интернете. Напротив, заметки с техническим жаргоном специалистами, такими как офтальмологи, анестезиологи, радиационные онкологи и многие другие, были бы непонятными, если бы радикально не изменились, чтобы быть более терпеливыми. Менее «связанные» практики аналогичным образом были бы исключены. Но даже в лучшем случае заметки о прогрессе – плохой инструмент для сотрудничества между врачом и пациентом. По своей природе они являются сокращенными, телеграфирующими сложными медицинскими рассуждениями в нескольких словах. Старомодная дискуссия парадоксально лучше для того, чтобы убедиться, что врачи и пациенты «находятся на одной странице». Письменный материал, разработанный специально для пациентов, лучше подходит для напоминаний о том, что обсуждалось и как принимать лекарства в соответствии с предписаниями.
Реальная направленность инициативы OpenNotes менее прагматична. Многие пациенты хотят больше контролировать свои заботы. Кроме того, врачам не доверяют так глубоко, как раньше. Если дать шанс, многие пациенты с радостью присоединятся к рядам тех, кто смотрит через плечо. И, конечно, если традиционное использование нот прогресса составлено как патерналистское или элитарное, реформирование этих заметок во что-то «демократичное» кажется единственным разумным делом. Увлеченный пыл, позволяющий пациентам в этом неправильном направлении (далее) опустошает полезный инструмент документации, который по своей природе не является элитарным или патерналистским, чем рабочие заметки автомеханика или рецептурные заметки шеф-повара. Все чувствуют себя хорошо в этой новообретенной «прозрачности». И это, по-видимому, действительно имеет значение.
Эти соображения применяются дважды в случае заметок о психическом здоровье. Мой коллега, который пишет блог «Психологическая практика», написал ответ на статью « Нью-Йорк таймс» о том, чтобы поделиться записками о терапии. Я полностью согласен с ней. Я только подчеркиваю, что психотерапия, основанная на психоаналитических и психодинамических принципах, в решающей степени зависит от количественного раскрытия информации и сроков словесных вмешательств. Эти методы лечения предполагают и полагаются на реальность, что перспективы терапевтов и пациентов неизбежно различаются и что это расхождение является не простой ошибкой или недопониманием, а скорее двигателем, который стимулирует психологические изменения. Рассуждение о прозрачности в таком лечении равносильно желанию, чтобы эти методы лечения исчезли (некоторые критики с готовностью это признают).
Взаимосвязь между врачами и пациентами всегда должна быть совместной, но она никогда не бывает равной. Одна сторона болен и нуждается в помощи, другая предлагает опыт и ресурсы, которых у других нет. «Давать каждому сказать» звучит демократично, но медицина не практикуется демократически. Попробуйте попросить автомеханика или шеф-повара в прекрасном ресторане (или школьном учителе вашего ребенка, или архитекторе, или полицейском …), если вы можете поделиться своим процессом работы и принятием решений. Большинство из них сначала оценят ваш интерес и предложит вам обзор. Добрый человек может позволить вам смотреть под капот. Тем не менее, очень скоро вам скажут, что вы находитесь в пути – вы можете смотреть внимательно или наслаждаться хорошим результатом, но не тем и другим. В этом нет ничего патерналистского, так как квалифицированные рабочие выполняют свою работу. Когда напомнили, что это относится и к врачам, и как только волнение «запрещенных» закулисных выглядит ослабевает, мы увидим, что оставшиеся преимущества OpenNotes лучше обслуживаются другими способами.
© 2014 Стивен Рейдборд. Все права защищены.