Big Pharma требует пересчета

В начале этого года журнал New England Journal of Medicine продемонстрировал исследование, в котором говорится, что когда дело доходит до испытаний антидепрессантов, только исследования, в которых были найдены положительные результаты, скорее всего, попали в печать. На этой неделе Эли Лилли закричал фол. Фармацевтический гигант, известный как производитель Prozac, отправил массовую рассылку врачам и другим поставщикам медицинских услуг, в которых говорилось, что два отрицательных исследования, которые журнал считал «неопубликованными», фактически были опубликованы дважды. Кроме того, письмо продолжается, неубедительные данные (в которых Cymbalta или дулоксетин не продемонстрировали эффективности) были представлены на медицинских встречах и размещены на собственном веб-сайте Lilly.

Кто прав? Скептики или фармацевтическая промышленность? Ответ включает значение опубликованного слова.

Я просмотрел журнал, когда он появился. Авторы – Эрик Тернер из Университета здоровья и наук штата Орегон и другие – рассмотрели пятнадцать лет данных, представленных в Управление по контролю за продуктами и лекарствами о новых антидепрессантах, и обнаружили, что, хотя только половина ранних испытаний продемонстрировала, что препараты работают, почти все исследования в печати показали положительные результаты. Но, как я указывал в то время, Тернер был тонким из-за того, что он считал опубликованным исследованием. Я писал: «Если исследователи агрегировали данные, объединяя очень позитивное исследование и неубедительную в объединенный анализ, давая общие умеренные результаты, Тернер считает неубедительное исследование ошибочным, даже если монография указывает на то, что массивы данных были объединены «.

Оказывается, Тернер был еще более требователен. По его способу, Лилли или исследователи, работающие со своими препаратами, опубликовали отчеты о двух испытаниях, в которых дулоксетин делал плохо. Ученые сообщили о неубедительных испытаниях в обзорных документах, но в графиках и в тексте некоторые данные этих испытаний выглядели отдельно, а не были объединены с результатами других исследований. Поскольку Тернер считал только полные монографии, посвященные одному исследованию, он перечислил два неубедительных испытания как «неопубликованные».

• Культурные наблюдения: психотерапия или психиатрическая помощь для всех?
• Предотвращение депрессии
• Психология психофармакологии
• GlaxoSmithKline Ghostwriting Documents, часть вторая
• Сочувствие дьяволу

Когда пресса сообщила об исследовании Тернера, они, как правило, сосредоточились на слове «Прозак». Но, как я писал в своей критике, Прозак не обсуждался. Все данные FDA о Prozac давно были опубликованы. Лилли была на крючке только для Cymbalta, нового препарата, который напоминает старый Elavil, воздействуя на два разных нейротрансмиттера, серотонина и норэпинефрина. Итак: были ли данные о Cymbalta доступными?

Да и нет. Осенью 2002 года Чарльз Немрофф и другие опубликовали статью в Бюллетене психофармакологии, в которой излагаются шесть исследований дулоксетина. Там, в таблице представлены «Исследование 4» и «Исследование 5» по заполненным колонкам (в случае исследования 4) или пунктируемым (исследование 5) с «NS» для «не значимых», с указанием мер, по которым эффекты дулоксетин нельзя отличить от такового у плацебо. Исследование 6 было так же не впечатляющим при более низкой дозе дулоксетина, 40 миллиграммов в день, хотя там 80 миллиграммов выглядели эффективными. В каждом исследовании препарат лучше, чем плацебо, хотя и не всегда на том уровне, который бы заверил ученых, что результат не был вызван случайностью. Отчет содержит по крайней мере один нечетный анализ. Ученые подсчитали вероятность того, что депрессия «перейдет», – что эпизод закончится чисто, основанный только на испытаниях, в которых работал дулоксетин (исключая исследования 4 и 5). Но хотя формулировка в отчете не является кристально чистой, другие основные анализы, по-видимому, включают все данные. В частности, Немрофф и его коллеги рассчитали размеры эффекта, мера, которая составляет основу для более позднего крита Таккера.

Другой, вероятно, более широко распространенный отчет – он появился в 2003 году «Помощник по первичной медико-санитарной помощи» Журналу клинической психиатрии – был менее ожидаемым. Он упомянул об неурегулированных исследованиях, но его диаграммы были в значительной степени основаны на испытаниях, в которых дулоксетин выглядел сильнее. Как и в предыдущем докладе, это также посвятило пространство более маргинальной проблеме телесных болей, сопровождающих депрессию, «крючок», который Лилли использовала на рынке Cymbalta для врачей первичной медико-санитарной помощи. (Мое впечатление, что остается неясным, имеет ли Cymbalta преимущество перед другими антидепрессантами в помощи с телесной болью.)

• Форт-Худ: ссадины не более сумасшедшие, но менее обработанные
• Ловушка счастья
• Блюз – это депрессия. Должны ли вы лечить его таблетками?
• Почему я заболел?
• Псилоцибин для беспокойства и депрессии в раке

FDA одобрил Cymbalta в августе 2004 года. В декабре 2004 года Лилли опубликовала полные данные из неубедительных испытаний на своем веб-сайте.

Была ли Лилли обижена? Или авторы New England Journal просто установили планку (для прозрачности) соответственно высокой?

Опубликованные статьи были своевременными, и они раскрывали каждое судебное разбирательство. Но они не содержали обширных данных. В статье 2003 года, в частности, сделан препарат в очень благоприятном свете; как уже упоминалось, неубедительные исследования были в значительной степени отложены. Разумеется, вне статистики было бы сложно повторить анализируемые результаты или интегрировать результаты с результатами других исследований. С другой стороны, полные данные были предоставлены научному сообществу в течение нескольких месяцев после выхода Cymbalta на рынок. На данный момент, похоже, Лилли была самой «прозрачной» из фармацевтических домов, чья отчетность попала под контроль в статье «Journal».

Что касается прав и нарушений спора, справедливые судьи могут отдать разделенное решение. В статье «Журнала» не указано, как была Лилли, но исследователи, которые изучали Цимбалту, могли бы сделать более беспристрастный отчет о доказательствах.