Диагностическая граница между основным депрессивным и биполярным расстройством II является одной из самых сложных, а также одной из самых важных в психиатрии. Трудно (и по своей сути, по крайней мере, несколько произвольно), потому что это различие полностью зависит от того, как человек определяет гипоманический эпизод. Важно, потому что выбор диагноза определяет очень разные подходы к лечению, которые могут привести к радикально отличным результатам и побочным эффектам.
DSM 5 рассматривает дальнейшее расширение биполярного расстройства, но, к сожалению, он не сделал тщательного расчета своих рисков и преимуществ. Чтобы исправить этот дефицит, я предложил оценку профессора Марка Циммермана из Университета Брауна. Он собрал и проанализировал систематические данные по очень большому числу пациентов и задумчиво рассмотрел имеющуюся литературу.
Д-р Циммерман пишет: «Критики DSM-IV опасаются, что его требование не менее четырех дней определять гипоманиакальный эпизод слишком велико и предполагает снижение его до двух дней, чтобы забрать людей, которые в настоящее время исключены из биполярного диагноза. Их утверждение основано на клинических и эпидемиологических данных, свидетельствующих о том, что люди с субпороговыми уровнями биполярной патологии отличаются от однополярной депрессии при сопутствующей болезни, личности, семейной истории и продольном течении ».
«Расширение диагностических критериев для биполярного расстройства несет в себе потенциальную выгоду от подбора истинных биполярных пациентов, которые в настоящее время пропущены. Сторонники снижения порога продолжительности подчеркивают затраты на пропущенные диагнозы – под рецептом стабилизирующих настроение лекарств, повышенный риск быстрой езды на велосипеде и увеличение расходов на уход ».
«Но более сбалансированный подход к вопросу о том, где устанавливать диагностический порог, также признает неблагоприятные последствия ложноположительных диагнозов, особенно чрезмерное лечение ненужными лекарствами и последующее воздействие увеличения веса и его медицинских рисков».
«Имейте в виду, что в клинической практике пациенты следуют с течением времени, и врачи не жестко придерживаются диагностических правил DSM-IV. В то время как недостаточный диагноз из-за недостаточной продолжительности является теоретической возможностью, вполне вероятно, что пациенты с подпороговыми гипоманическими эпизодами в ходе лечения в конечном итоге будут диагностированы с биполярным расстройством и соответственно обработаны ».
«Ложные отрицательные диагнозы, таким образом, намного легче исправить, чем ложноположительные диагнозы, которые, как правило, долговечны и трудны для отмены. Всегда бывает сложнее убрать биполярный диагноз после его создания, чем добавить биполярный диагноз после возникновения нового гипоманического эпизода. Пациент с ложноположительным диагнозом биполярного расстройства, который преуспевает в стабилизаторе настроения, вряд ли когда-либо оставит стабилизатор настроения прекращенным или диагноз исправлен – даже если лекарство совершенно ненужно и вызывает вредное увеличение веса. Отсутствие повторяющихся гипоманиакальных эпизодов неправильно рассматривается как успех лечения ».
«Любое снижение биполярного порога должно подтверждаться убедительными доказательствами перспективных последующих исследований, согласно которым люди с субпороговой биполярностью действительно подвержены высокому риску развития биполярного расстройства. В четырех доступных исследованиях указывается, что хотя подпороговая биполярность является фактором риска для будущего возникновения биполярного расстройства, подавляющее большинство людей не развивают биполярное расстройство в течение 10-20 лет наблюдения. Эти данные не дают реальной поддержки для снижения требований к длительности ».
«Самым сильным доказательством поддержки расширения определения биполярного расстройства было бы, конечно, демонстрация того, что стабилизаторы настроения полезны в подпороговых представлениях. Но в этой ситуации нет ни одного контролируемого исследования эффективности стабилизаторов настроения. Нет смысла сокращать биполярный порог в отсутствие контролируемых исследований, устанавливающих, что это улучшит эффективность лечения, тем более, что мы знаем, что это изменение добавит большую нагрузку на побочные эффекты ».
«Существует уже существенная ложноположительная проблема с существующими критериями DSM-IV, для которых требуется продолжительность в течение четырех дней для гипомании. Понижение порога гипоманиакальных эпизодов еще больше, скорее всего, приведет к чрезмерному диагнозу и чрезмерной обработке биполярного расстройства. Самое тревожное, что нет исследований потенциального воздействия, которое потребует более короткое требование времени на диагностику и исход в реальной клинической практике ».
«Следует также отметить, что часто очень сложно диагностировать настоящий гипоманиакальный эпизод. Это особенно важно, когда употребление психоактивных веществ является частью картины. И кто-то, кто сильно подавлен, может смущать периоды нормального настроения с высоким. Также временные эпизоды эмоциональной лабильности при пограничном расстройстве личности могут быть спутаны с гипоманическими эпизодами.
Сокращение продолжительности до двух дней сделает неуловимую диагностику гипоманиакального эпизода еще менее надежным ».
«Лучше быть осторожным и иметь гораздо более сильные доказательства, прежде чем вносить изменения, которые будут иметь неизвестные и, возможно, очень вредные последствия».
Спасибо, доктор Циммерман, за предоставленный этот тщательно продуманный и тщательный анализ рисков / выгод.
Во всех советах предложения DSM 5 последовательно терпят неудачу по четырем пунктам: 1) их исключительный акцент на устранении пропущенного диагноза с сопутствующим отсутствием беспокойства относительно ложноположительного чрезмерного диагноза; 2) их игнорирование рисков при рассмотрении выгод; 3) их безразличие к историческим ожиданиям относительно надежности и 4)) отсутствие эмпирической поддержки предложений, которые могут иметь глубокие реальные последствия для жизни.
Соотношение биполярной и униполярной депрессии с DSM IV удвоилось. Некоторым из этого роста был ожидаемый результат внедрения Bipolar II в качестве нового диагноза в DSM IV. Некоторые из них были вызваны массовым маркетингом фармацевтической компании, в результате чего появились диагностические и рецептурные привычки, особенно в сфере первичной медико-санитарной помощи.
DSM 5 должен способствовать более тщательной диагностике биполярного расстройства, а не дальнейшему безрассудствующему расширению.