В дополнение к моему исследованию критического мышления, я также провожу исследование хронической боли. Хотя это может показаться довольно разнородными исследовательскими интересами, особый интерес к последнему связан с принятием клинических решений относительно лечения хронической боли, что, возможно, может прояснить связь между этими двумя интересами. Учитывая недавний акцент моих постов на прикладном процессе принятия решений в реальных условиях, я подумал, что сейчас самое время обсудить некоторые исследования в области клинических суждений и принятия решений, касающихся лечения хронической боли.
Для тех, кто не знаком с хронической болью (ХП), это относится к неприятному сенсорному и эмоциональному переживанию, которое связано с фактическим или потенциальным повреждением ткани (или описывается человеком в терминах такого повреждения), которое сохраняется в течение более трех месяцев (т.е. выше времени для восстановления после операции или травмы). Это серьезное бремя для здравоохранения, которое оказывает широкое воздействие на человека, его семью, общество и рабочее место, причем примерно половина всех случаев связана с хронической болью в пояснице (CLBP). Тем не менее, управление CP и, в частности, CLBP, часто затруднено. Например, хотя люди, живущие с CLBP, часто обращаются к своему врачу общей практики (GP) за советом и лечением, надлежащее лечение боли и лечение часто затруднены, поскольку приблизительно 90 процентов случаев боли в пояснице неспецифичны с точки зрения основной патологии. (Pillastrini, 2013); то есть, нет никакой опознаваемой основы для боли. Кроме того, существуют значительные различия между методами лечения, рекомендованными врачами общей практики, и предпочтениями пациентов в лечении (Airaksinen et al., 2006; Coole et al., 2010; Koes et al., 2006), при этом существующие исследования указывают на то, что факторы пациента и контекстуальные факторы влияют медицинские заключения относительно CP (Chibnall, 1997; Tait & Chibnall, 1997). Примечательно, что способ, которым ВОП выносят суждения, является контекстуально важным, учитывая связи между критическим мышлением и типом суждения (например, рефлексивное против интуитивного).
Например, в то время как «тяжесть случая» является серьезностью текущей ситуации пациента, «будущий риск инвалидности» основан на более сложном взаимодействии биопсихосоциальных факторов (BPS; т.е. биологических, психологических и социальных переменных). Хотя эти решения относительно тяжести случая и будущего риска инвалидности различны, они оба требуют рассмотрения – и, конечно, критического мышления – при лечении ХП. В нашем недавнем исследовании (Dwyer et al., 2018) были рассмотрены такие клинические суждения, и результаты показали, что участвующие врачи общей практики в Ирландии при оценке степени тяжести делали больший акцент на биомедицинских факторах, чем на психосоциальных факторах, но в большей степени учитывали мотивацию и самооценку пациента (т.е. психосоциальные факторы) при оценке будущего риска инвалидности. Примечательно, что суждения ВОП о будущем риске инвалидности были менее последовательными, чем их суждения о тяжести дела.
Эти результаты означают, что становится все более важным определять «стиль» суждения принятия решений врачами (например, серьезность случая и / или будущий риск инвалидности), поскольку это может повлиять на их подход к CLBP и его лечению. Надлежащее лечение должно быть высокоприоритетным, но трудным, так как традиционные методы лечения, предписанные в соответствии с биомедицинской моделью, часто не в состоянии адекватно управлять CLBP и могут даже усугубить инвалидность пациента. Существующие исследования показывают, что лечение, основанное на перспективе BPS, обеспечивает лучшую основу для понимания различных факторов, которые влияют на болевые ощущения человека (Kennedy et al., 2014; Main & Williams, 2002). Тем не менее, исследования также указывают на то, что отсутствие соответствующих знаний и подготовки по факторам психосоциального риска, а также низкая приверженность клиническим рекомендациям по факторам BPS позволяют предположить, что врачи могут пропустить важные сигналы, которые могут улучшить управление болью (van Tulder et al., 2004).
В нашем следующем исследовании (Dwyer et al., На рассмотрении) мы предоставили группе студентов-медиков и практикующих врачей короткий обучающий видеоролик об основах и важности перспективы BPS. Мы изучили влияние обучения по сравнению с контрольной группой из списка ожидания на их клинические суждения (то есть точность, скорость и взвешивание); знание перспективы BPS; и убеждения и отношение к будущему риску инвалидности от CLBP. Результаты этого рандомизированного контролируемого исследования показали положительное влияние обучающего видео на соответствующие знания; убеждения и взгляды относительно взглядов, согласующиеся с перспективой боли БПС; и что хотя суждения в некоторой степени соответствовали точке зрения BPS до вмешательства, участники в обучающей группе демонстрировали повышенную взвешенность суждений психологически обоснованных сигналов (в частности, самооценку).
Примечательно, что результаты также показали, что точность суждений не была повышена, что могло быть связано с относительно короткой продолжительностью участия в обучающем видео продолжительностью 22 минуты или повышенной скоростью суждений при оценке после вмешательства. Хотя это исследование дало ряд интересных результатов, мы пришли к выводу, что будущие исследования необходимы для того, чтобы: оценить, насколько наблюдаемые эффекты вмешательства влияют на другие типы суждений относительно CLBP (например, серьезность случая); продолжить изучение влияния образования BPS на принятие клинических решений в отношении CLBP; а также изучить факторы, которые могут повлиять на то, применяется ли перспектива BPS в клинических условиях.
Последняя рекомендация для будущих исследований была изучена в нашем последнем исследовании, в котором говорилось, что хотя врачи общей практики применяют перспективу BPS в определенных контекстах и что студенты-медики могут быть более открыты для принятия подхода BPS, остается, что, несмотря на контекст, открытость или получение соответствующая подготовка, может быть отказ от применения перспективы BPS из-за ряда посторонних барьеров. Таким образом, мы исследовали концептуализацию студентов-медиков факторов, которые влияют на применение подхода BPS к клиническому суждению о случаях СР, используя интерактивное управление для моделирования взаимосвязей между этими факторами и выработки рекомендаций по политике лечения СР в свете результатов ( Дуайер и др., 2018). Семь факторов применения подхода BPS были идентифицированы и структурированы и классифицированы как: стоимость, время, знания врача общей практики, отношения врача-терапевта, взаимоотношения пациента и врача, биомедицинские факторы и восприятие пациента.
В целом было установлено, что отношение врачей общей практики является наиболее важным фактором из всех других компетенций в системе, а затраты и знания врачей выявлены в качестве вторичных факторов; тогда как фактором, наиболее подверженным влиянию других факторов, было восприятие пациента . В частности, считалось, что отношение врача общей практики (то есть определяемое в этом исследовании как «готовность врача применять перспективу BPS и гарантировать, что все потребности пациента в BPS удовлетворены»), помимо всех других факторов, будет определять, будет ли перспектива BPS будет применяться. Стоимость была идентифицирована как вторичный фактор, который ссылался на «стоимость лечения BPS по сравнению с биомедицинским лечением (например, медикаментозным лечением) и количеством взаимодействий служб здравоохранения, необходимых для лечения, в отношении как системы (например, бюджетное распределение), так и пациента (например, стоимость лекарства, посещения врача общей практики, путешествия и т. д.). Знание врача общей практики было еще одним вторичным определяющим фактором, относящимся к «развитию знаний через опыт, практику и / или рассмотрение фактических данных для улучшения результатов в отношении здоровья при лечении СР с точки зрения BPS».
Эти результаты: поддерживают потенциальную поправку к существующей политике здравоохранения, особенно в отношении стоимости, отношения врачей общей практики и знаний, относящихся к применению модели BPS в случаях лечения ХП; обеспечить основу для будущих исследований, чтобы исследовать потенциальные средства преодоления барьеров для применения модели BPS в клинических условиях, имеющих отношение к CP; и способствовать постоянным усилиям по лучшему пониманию факторов, которые влияют на принятие решений ВОП при лечении СР.
В совокупности наши три исследования предполагают, что: терапевты будут применять точку зрения BPS при лечении GP, но этот «стиль» принятия решений в отношении CLBP продиктован контекстом принимаемого решения (т. Е. Серьезность случая против будущего риска инвалидности); Перспективное обучение BPS может способствовать расширению перспективных знаний BPS, а также убеждений, взглядов и суждений, соответствующих перспективе BPS; и что стоимость, знания врачей общей практики и, в особенности, отношение врачей общей практики являются жизненно важными факторами, которые необходимо учитывать с точки зрения преодоления барьеров для применения подхода BPS в случаях ЧП.
Эти результаты, в свете предыдущих исследований, позволяют предположить, что врачи общей практики должны и хотят, в некоторых случаях, применять подход BPS в случаях СР; но это, возможно, дополнительное образование во время их медицинского обучения может способствовать преодолению некоторых важных барьеров для применения. Однако некоторые «системно-ориентированные» барьеры для приложения, такие как время и, особенно, стоимость, могут потребовать дальнейшего рассмотрения. Примечательно, что важность критического мышления для этого исследования можно рассматривать не только в контексте целевого результата – как клиническое суждение и принятие решения – но также и в отношении того, как мы думаем о том, как мы думаем о лечении ХП , мета когнитивно, в реальных приложениях – то есть, какие факторы влияют на принятие решений ВОП (например, контекст решения, отношение и институциональные, системные факторы). Такие соображения также дают тем, кто заинтересован в критическом мышлении, очень веский пример его необходимости в реальных условиях!
Рекомендации
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Глава 4 Европейские рекомендации по лечению хронических неспецифических болей в пояснице. Eur Spine J. 2006; 15: S192-S300.
Chibnall JT, Tait RC, Ross LR. Влияние медицинских данных и интенсивности боли на суждения студентов-медиков о ХП. J Behav Med. 1997; 20 (3): 257-71.
Кул С, Уотсон П.Дж., Драммонд А. Пребывание на работе с болями в спине: опыт пациентов, связанный с работой, получаемый от врачей общей практики и других клиницистов. Качественное исследование. BMC Musculoskelet. Disord. 2010; 11 (1): 190.
Дуайер, CP, Durand, H., McKenna-Plumley, PE, Gormley, EM, Harney, OM, Slattery, BW, MacNeela, P. & Brian E. McGuire (2017). Факторы, влияющие на применение перспективы BPS в клиническом суждении о СР: интерактивное управление со студентами-медиками. Pain Physician, 20, 6: E951-E960.
Дуайер, С.П., МакНила, П., Дюран, Х., Рейнольдс, Б., … МакГир, Б.Е. (2018). Суждения анализ тяжести случая и риска будущей инвалидности у пациентов с хронической болью в пояснице общей практикой. PLOS ONE, 13 (3): e0194387.
Дуайер, С.П., О’Коннор, Л.Л., МакНила, П., Дюран, Х., … МакГир, Б.Е. (на рассмотрении). Эффективность электронного обучения BPS для клинических решений студентов-медиков и практикующих врачей относительно будущего риска инвалидности у пациентов с CLBP.
Koes B, Van Tulder M, Thomas S. Диагностика и лечение боли в пояснице. BMJ. 2006; 332 (7555): 1430.
Кеннеди Н., Хили Дж., О’Салливан К. Вера студентов-медиков третьего уровня в боль в пояснице. Исследование боли и лечение. 2014; 2014.
Главный CJ, Уильямс ACdC. Азбука психологической медицины: скелетно-мышечная боль. BMJ. 2002; 325 (7363): 534.
Pillastrini P, Bonfiglioli R, Banchelli F, Capra F, Resende FL, Villafane JH, Vanti C, Violante FS. Эффект мультимодальной групповой программы у работников больниц с постоянной болью в пояснице: проспективное обсервационное исследование. MedLav 2013; 104: 380-392.
Tait RC, Chibnall JT. Врач суждения пациентов с ХП. Soc Sci Med. 1997; 45 (8): 1199-1205.
Ван Тулдер М.В., Туут М., Пенник В., Бомбардье С., Ассенделфт В.Дж. Рекомендации по качеству первичной медицинской помощи при острой боли в пояснице. Spine 2004: 29: E357-E362.
