Условно говоря, это не совсем верно

Переосмысление исследований по лечению суицидального поведения и депрессии.

Скажите мне, что вы можете уменьшить мой риск того, что со мной случится что-то ужасное, на 100% по сравнению с тем, что я сейчас делаю, и я весь в ушах. Покажите мне исследование, в котором говорится, что новый подход или лечение повышает вероятность избежать заболевания на 50% по сравнению со стандартным вмешательством, и я впечатлен. Пятьдесят и 100 – большие числа, и я не могу быть обвинен в том, что хочу чего-то предлагаемого.

Но в обоих из приведенных выше утверждений есть два важных слова, которые должны дать нам паузу: «по сравнению с». Как в пресс-релизах академического центра здоровья, так и в заголовках СМИ очень часто объявляется: «Новое лечение снижает риск Х на 50 %. ”Мы поглощены и только читая само исследование, на котором основана эта декларация, мы получаем реальное представление о том, сколько улучшений мы можем ожидать.

Давайте посмотрим на два недавних подобных сообщения: одно, в котором говорится, что вмешательство снижает риск самоубийства на 50%, а другое, в котором генетический тест предположительно может увеличить вероятность того, что человек с депрессией отреагирует на определенный антидепрессант, на 30%. , Оба случая связаны с проблемами психического здоровья, но обсуждаемая здесь проблема широко распространена во всех новостях о здоровье.

Звучит как большое улучшение, не так ли?

• Три основных руководства для родителей по оздоровлению колледжа
• Настоящее диетическое лечение депрессии
• Связанное с лекарствами увеличение веса и дискриминация одежды
• Что вы можете сделать с послеродовым биполярным расстройством
• Депрессия во время беременности – как уберечь ребенка от вреда

Источник: Shutterstock

В последнее время все думают о том, чтобы предотвратить самоубийство, поэтому неудивительно, что исследование по предотвращению самоубийств, дающее положительные результаты, привлекло большое внимание средств массовой информации. В исследовании, проводимом выдающимся исследователем самоубийств в Колумбийском университете, люди, которые посещали отделение неотложной помощи по делам ветеранов (ED) с «проблемами самоубийства», получали либо вмешательство, называемое вмешательством по планированию безопасности (SPI), плюс наблюдение по телефону или лечение по-прежнему. SPI – это краткое вмешательство, которое фокусируется на стратегиях борьбы с суицидальными мыслями. Из 1186 пациентов, которые получили SPI при контрольном осмотре по телефону ED плюс, 36 продолжали демонстрировать «суицидальное поведение» в течение последующих шести месяцев наблюдения, по сравнению с 24 из 454 пациентов в группе сравнения. Результаты этого исследования четко изложены в документе следующим образом: «SPI + [SPI плюс телефонное наблюдение] было связано с на 45% меньшим суицидальным поведением в течение 6-месячного периода после посещения ED по сравнению с обычным лечением». SPI + пациенты также имели вдвое большую долю участия в лечении психического здоровья после посещения ЭД.

• мисофония
• Интеграция профилирования питательных веществ в управление депрессией
• Точная психиатрия
• Серия Раков, Часть II: Исцеление против Исцеления
• Снятие антидепрессанта и безопасность пациентов

Мы никоим образом не хотим критиковать СМИ за то, что они подчеркивают важность предотвращения самоубийств. Заголовки, утверждающие, что вмешательство в планирование безопасности снизило суицидальное поведение почти наполовину, получили должное внимание. Но давайте посмотрим поближе на реальные данные.

3,03% пациентов с вмешательством SPI + продемонстрировали некоторую форму суицидального поведения. Этот показатель составил 5,29% среди пациентов группы сравнения. Таким образом, относительная разница составляет около 50%. Но абсолютная разница составляет всего 2,26%, а это означает, что только немногим более 2% пациентов, которые сообщают об ЭД в случае суицидального кризиса, действительно выиграют от SPI.

Другой способ взглянуть на это – рассчитать то, что называется «число, необходимое для лечения» (NNT), которое говорит нам, сколько пациентов нужно лечить с помощью исследуемого вмешательства, чтобы оказать влияние на одного человека. Это число для исследования SPI составляет 44,43. Это означает, что почти 45 пациентов с суицидальными мыслями или поведением, которые приходят к ЭД, должны были бы получить SPI +, чтобы у одного пациента была меньшая вероятность дальнейшего суицидального поведения по сравнению с обычным лечением. Обычно NNT больше 10 считается ограниченным или не имеет клинического значения.

Есть несколько других деталей об исследовании, которые заслуживают рассмотрения. Это не было рандомизированное клиническое исследование; пациенты в одном наборе ED получали SPI, а в другом – обычную помощь. Если существуют какие-либо систематические различия между пациентами, которые посещают эти ЭД, это может повлиять на результаты. Только рандомизированное исследование может решить эту проблему. Кроме того, в статье не говорится, действительно ли кто-либо из пациентов в исследовании умирал от самоубийства. Наконец, что именно подразумевается под «суицидальным поведением», четко не объяснено, поэтому вполне возможно, что речь идет о степени тяжести. Поэтому мы не знаем, действительно ли SPI мешает тяжело больным людям убивать себя.

Мы сфокусировались на этих ограничениях исследования, но важно подчеркнуть, что само исследование представляет большой интерес и значение для области исследования самоубийств. Как мы указывали в посте в прошлом месяце, предсказать, кто попытается покончить жизнь самоубийством, крайне сложно, поэтому очень трудно помешать людям попытаться покончить с собой. У нас очень мало инструментов для снижения риска самоубийства, и все, что может быть лучше обычной помощи, обещает и нуждается в дальнейшем развитии. И мы также не критикуем исследователей исследования; они были достаточно прозрачны в статье о результатах и ​​ограничениях исследования.

Наше беспокойство в связи с этим исследованием заключается в том, как об этом сообщили Как отмечается в обзоре Health News, в новостных агентствах, таких как NPR, подчеркивается 50% относительный риск, что делает вмешательство более эффективным, чем оно есть на самом деле.

Выбор правильного лекарства

Мы можем увидеть ту же проблему в другом широко освещаемом исследовании, посвященном психофармакологии. В этом случае другой выдающийся исследователь, Джон Греден из Мичиганского университета, представил реферат исследования на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации, которое проверило потенциальные преимущества использования генетического теста, чтобы предсказать, к какому антидепрессанту относится человек с депрессия может лучше всего ответить. Врачи, лечившие группу из 560 пациентов, были рандомизированы для использования результатов генетического теста для определения выбора антидепрессантов, в то время как врачи, лечившие группу из 607 пациентов, были рандомизированы для обычного лечения и не получали результатов генетического теста.

Используя стандартную шкалу оценок, которая количественно определяет степень тяжести депрессии, результаты исследования показали, что по сравнению с обычным лечением использование генетического теста для выбора антидепрессанта привело к улучшению ответа на 30% и полной ремиссии на 50%. от депрессии после восьми недель лечения. Различия между группами все еще были очевидны через 24 недели.

В пресс-релизе компания, которая производит генетический тест, назвала исследование «ориентиром» и пояснила, что тест «может помочь врачу понять, как уникальный геномный состав пациента может влиять на некоторые психиатрические препараты».

Это потенциально важная информация, потому что в зависимости от того, на какое исследование вы смотрите, до 70% людей с депрессией не реагируют на первое лекарство, которое они пробуют. Эти пациенты часто переключаются на другие лекарства, и может пройти много месяцев, прежде чем будет найдено эффективное лечение. В настоящее время в медицине проявляется большой интерес к определению, может ли уникальный генетический состав человека влиять на то, какие конкретные лекарства будут действовать для этого человека. Следовательно, использование генетического теста, который увеличивает вероятность стать без депрессии на 50%, может сэкономить пациентам месяцы мучений.

Но фактические результаты исследования не так светятся, как об этом говорят пресс-релиз компании, заявления автора исследования или освещение в СМИ. Давайте посмотрим на 8-недельные результаты, из которых получается 50% улучшение статистики ремиссии. В группе, рандомизированной для использования генетического теста, 15,5% пациентов достигли полной ремиссии. В группе, рандомизированной на обычное лечение, 10,1% достигли полной ремиссии. Да, это относительная разница в 50%, но абсолютная разница также составляет всего 5,2%. Для ответа, который означает улучшение, но не полное отсутствие депрессии, относительная разница составляла 30%, а абсолютная разница составляла 6,1%.

Различия между ремиссией и ответной реакцией между группами статистически значимы, но имеют ли они клиническое значение? Оказывается, что после восьми недель приема антидепрессантов очень немногие пациенты на самом деле ответили или достигли полной ремиссии в обеих группах, и те, чьи врачи использовали генетический тест, имели лишь очень небольшую пользу. И в третьем измерении, улучшение показателей по шкале оценки депрессии между исходным и восьмым неделями лечения, генетическим тестом и обычным лечением не показало статистически значимой разницы.

Еще раз, мы в долгу перед Health News Review, который в рассказе о генетическом тесте отмечает, что «Хотя вред от щечного мазка [используется для генетического теста] маловероятен, существует потенциальный вред в формулировании результатов генетического тестирования, так как руководствуясь выбором одного антидепрессанта над другим. Пациенты могут сосредоточиться исключительно на фармацевтических вариантах, за исключением нефармацевтических ». Было показано, что, например, некоторые основанные на фактических данных психотерапии так же эффективны для лечения депрессии, как и антидепрессанты. Сообщение людям о том, что «знаковое исследование» теперь может информировать их врачей о том, какой антидепрессант будет работать именно для них, звучит так, как будто терапия антидепрессантами обычно более успешна, чем на самом деле.

Еще раз, мы не расстроены, что это исследование было сделано, или результаты, представленные на научной встрече. Скорее, мы обеспокоены тем, как промышленность, ученые и средства массовой информации представляют результаты научных исследований. Требуется много прочтения «мелкого шрифта», чтобы сделать вывод, что, хотя генетический тест может представлять огромный научный интерес, он не поможет многим пациентам с депрессией в данный момент и может не стоить затрат.

Ни краткосрочное вмешательство отделения неотложной помощи, ни генетический тест, скорее всего, не окажут большого влияния на здоровье и благополучие большинства людей, страдающих суицидальными мыслями и депрессией в ближайшем будущем. Но если люди с этими условиями и их семьи будут восприняты преувеличенными сообщениями о том, что было фактически найдено в исследованиях о них, неизбежно будут разочарование и гнев. Отчетность только об относительных рисках и выгодах преувеличивает преимущества многих результатов и в конечном итоге может привести к тому, что люди начнут сомневаться в том, что ученые утверждают, что они учатся.

Заголовки, в которых говорится, что «краткое вмешательство может оказать небольшое влияние на суицидальное поведение» или «генетический тест может указать на некоторые небольшие подсказки о том, какой антидепрессант следует попробовать», звучат не очень драматично, но они более точны, чем то, что есть. Относительные риски и выгоды, таким образом, не говорят нам о величине открытия или его клинической значимости. Нам всегда нужно знать, каковы абсолютные риски и преимущества любого нового вмешательства или теста. А это значит, что «условно говоря» не дает нам абсолютной истины.