Много недавних публичных дебатов о лечении психического здоровья: психотропные препараты против психотерапии, когнитивно-поведенческие и психодинамические подходы, краткосрочные и долгосрочные методы лечения. Эти обсуждения совпадают с публикацией пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) и решением Национальных институтов психического здоровья (NIMH) сосредоточить усилия на финансировании проектов, изучающих генетику и нейронную схему, лежащую в основе умственных функции и дисфункции.
В этих дискуссиях отсутствует один важный элемент: как наше общество осмысляет умственную функцию и дисфункцию? Как мы определяем проблемы, как они решаются.
Концепции психических расстройств менялись с течением времени и места. В западной культуре, до Просвещения, психическое заболевание было приписано сверхъестественным явлениям, таким как человек, находящийся во владении злых духов, которые нуждались в изгнании, подобно испытаниям Салемской ведьмы 17-го века. С тех пор маятник качался между рассмотрением мозга или окружающей среды как основной причины психических расстройств. Как будто двое никогда не встретится . В наше время мы уделяем приоритетное внимание мозгу над окружающей средой.
На рубеже 19- го века Филипп Пинель, первый психиатр, теоретизирующий, что человеческий опыт определил психические расстройства, предложил более гуманный подход к пациентам («нравственное лечение»). К середине этого столетия и в 20- м мозг стал центром интереса. Открытие того, что сифилис вызывает психическое расстройство, привело к надежде, что биологические причины будут обнаружены для других психических расстройств, которые были приписаны поражениям мозга («теории вырождения»). Великий описательный психиатр Эмиль Крапелин надеялся объяснить шизофрению и маниакально-депрессивные болезни таким образом.
Зигмунд Фрейд (невролог в начале своей карьеры) выступал против дегенерации как единственной причины психических расстройств и разработал теорию и терапию, основанную на том, как дети сознательно и бессознательно понимали свои ранние отношения. Рассказы, которые ребенок создает о близких личных связях, влияют на характер взаимодействий позже в жизни, определяя психологическое функционирование взрослых. В течение большей части 20- го века, под влиянием Фрейда, специалисты в области психического здоровья сосредоточили свои усилия на изучении влияния ранней семейной среды на ребенка. История жизни человека имеет решающее значение как для диагностики, так и для лечения.
К 1970-м годам маятник начал качаться от психосоциальных факторов, чтобы снова сосредоточиться на мозговых факторах. Работа Крэпелина, которая в течение большей части 20- го века считалась датированной, вдохновила на то, чтобы важная группа исследователей в Сент-Луисе изучала маниакальную депрессию (биполярную болезнь) и шизофрению с целью повышения диагностической достоверности. Эта «повторная крепелизация» американской психиатрии была учреждена в 1980 году с публикацией DSM-III , создавая резкие категорические различия среди психических расстройств, считая их концептуально эквивалентными всем медицинским заболеваниям.
Одновременно мы наблюдали взрыв в развитии и использовании психотропных препаратов и появление когнитивной нейронауки и генетики в качестве передовых научных направлений. Эти углы зрения на психические страдания способствовали неявной концептуализации мозга как основного источника психической дисфункции и цели вмешательств. Внимание к жизненному опыту человека уменьшилось либо как причина, либо лечение. Психиатрия все больше и больше ограничивалась в рамках биомедицинской модели.
Этот сдвиг парадигмы теперь рушится. Обычные клиницисты все больше осознают, что настоящие люди с реальным психическим расстройством не вписываются в четкие категории DSM. Фармакологические вмешательства, полезные для болезней, таких как биполярное расстройство и шизофрения, оказались менее эффективными для обычной депрессии, наиболее распространенной из всех расстройств, для которых эффекты плацебо являются мощными и для которых терапевтические отношения имеют большее значение, чем тип вмешательства. Установлена эффективность многих когнитивно-поведенческих методов лечения. Совсем недавно эффективность психодинамического «говорящего лечения» была продемонстрирована эмпирически. Исследования по взаимодействию между генами и окружающей средой показывают, что детское несчастье может иметь постоянные последствия для развития; и психосоциальные вмешательства могут помочь преодолеть последствия негативной генетической предрасположенности. Психодинамическое диагностическое руководство (PDM) , опубликованное в 2006 году международным консорциумом опытных терапевтов и исследователей, иллюстрирует одно из усилий по противодействию негативным последствиям общей зависимости от описательной / категориальной системы классификации DSM.
Готова ли поле психического здоровья начать действительно интегрировать биомедицинскую модель с психосоциальной моделью? Или мы продолжим рикошет между ложно поляризованным вниманием к мозгу или социальной среде?
Биопсихосоциальная модель была разработана для интеграции психологических и социальных факторов в общую медицину, не отменяя биомедицинских достижений. Новое поле повествовательной медицины, ответвление биопсихосоциальной модели, начало демонстрировать, что понимание и обращение к психосоциальным факторам, особенно то, как пациенты рассказывают об их медицинском заболевании, может, по сути, выполнить это.
DSM-5 и действующая инициатива NIMH по изучению мозга включают изучение влияния социальных процессов; но только второстепенным образом. Психиатрия должна выделять больше энергии и средств для изучения взаимодействия психосоциальных сил и функционирования мозга, что важно, подчеркивая центральную роль в диагностическом процессе слушания пациента, описывать историю его или ее жизни. Чтобы обеспечить лучшее лечение людей, страдающих психическими проблемами, необходимо встретиться с двумя мужчинами.
Леон Хоффман – директор Детского центра Pacella Parent и со-директор Исследовательского центра, Нью-Йоркского психоаналитического общества и института. Эта статья адаптирована из книжного эссе о DSM-5, который появится в Журнале Американской психоаналитической ассоциации.
Какой тип терапии работает лучше всего ?
