Я хотел бы воспользоваться этой возможностью, чтобы прокомментировать статью, появившуюся в сегодняшней New York Times : «Talk не платит, поэтому психиатрия превращается в лекарственную терапию». Гардинер Харрис пишет о переходе психиатрии от разговорной терапии на наркотики и профилях психиатр Дональд Левин из Дойлестауна (Пенсильвания) (пригород Филадельфии), который чувствовал финансовую неспособность поддерживать практику психотерапии и, следовательно, перешел на практику большого объема медикаментозного лечения. Понятно, что и доктор, и журналист считают это печальным положением дел. Доктор Левин цитирует слова: «Я хорошо разбираюсь в этом, но не так много, чтобы справляться с лекарствами. Это похоже на «2001: космическая одиссея», где у вас был суперкомпьютер Хэла, сопоставленный с обезьяной с костью. Я чувствую, что теперь я обезьяна.
Это сравнение подходит для моих коллег, которые являются серьезными и осторожными психофармакологами. Но доктор Левин прав: большинство медикаментозных услуг в психиатрии утомительно прямолинейны. Именно поэтому в основном это делают врачи первичной медико-санитарной помощи, а не психиатры. В США большинство антидепрессантов и рецептов антиагрессивности написаны не психиатрами. (И даже антипсихотики в последнее время, но это другая и гораздо более тревожная проблема.) Мне кажется, что любой уважающий себя психиатр, который ограничивает свою практику психофармакологией, т. Е. Управление лекарствами, должен придать определенную ценность семейному врачу, терапевту или педиатру. Либо наблюдаемые случаи должны быть более сложными, например, «устойчивыми к лечению», или врач должен предлагать нечто более тонкое и изощренное, или более полное. Если это так, то такой психиатр не будет «обезьяной с костью». К сожалению, мой опыт показывает, что это исключение, и что переход к управлению медикаментами во многих случаях носит целеустремленность и финансовое давление, а не серьезный научный сосредоточиться на продвинутых стратегиях психиатрических лекарств. И по этой причине критика о том, что наше поле все больше заселяется замалчиваемыми специалистами-медиками, – это не отброшенная линия, в противном случае это было бы.
Говоря это, я предлагаю опровержение. Если психиатры, которые дают медикаменты, должны добавить что-то по сравнению с другими медработниками, что психиатры, которые проводят терапию, добавляют к другим терапевтам? Ответ – более полная точка зрения, которая учитывает медицинские и телесные проблемы, взаимодействие с лекарственными средствами и другие подобные вопросы. И возможность назначать лекарства, когда это необходимо дополнительно. Если мы не можем добавить это значение, мы не должны взимать плату больше, чем другие терапевты.
Поскольку у меня есть практика в основном психотерапии, я принял к сведению несколько пунктов, сделанных в этой статье. Наиболее вопиющим является совершенно ложная статистика. Гардинер приводит опрос правительства 2005 года, в котором показано, что только 11 процентов психиатров «предоставили ток-терапию всем пациентам». Я не знаю, почему это кого-то удивляет. Я большой сторонник психотерапии, но я не рекомендую и тем более предоставляю, это для всех. Это лечение – это дорого, это занимает много времени, и это часто неудобно. Я только предлагаю психотерапию, когда я предсказываю, что это поможет, и когда мой пациент согласится на это. Хотя я считаю, что это было бы полезно для многих пациентов, которых я вижу, тем не менее, я все же лечу меньшинство пациентов только с лекарствами. На мой взгляд, одна из лучших вещей о том, чтобы быть психиатром, состоит в том, что у нас есть множество инструментов. Хотя я нахожу динамическую психотерапию более интеллектуально интересной и по-человечески привлекательной, чем написание рецептов, я рад, что могу сделать то и другое. 11-процентная статистика не имеет смысла.
Другой потенциальной путаницей в статье являются широко разрозненные сборы, с небольшим объяснением. В какой-то момент Гардинер пишет: «Психиатр может заработать 150 долларов в течение трех 15-минутных посещений медикаментов по сравнению с 90 долларов за 45-минутную сеанс беседы». По крайней мере, здесь, в Сан-Франциско, это значительно меньше, чем обычно стоит обслуживание, даже учет страховых взносов страховщиками. Не говоря уже о том, что психотерапия традиционно составляет 50 минут, а не 45. Но тогда Гардинер пишет о «избранной группе [Нью-Йорк] психиатров [которые] взимают 600 долларов США или более в час для лечения инвестиционных банкиров», а позже отмечает, что соседний коллега д-р Левин обвиняет «200 долларов в большинстве назначений [терапии]». Правда в моем опыте заключается в том, что ни один психиатр не голодает, будучи психотерапевтом, хотя конкуренция с другими дисциплинами больше, и общий доход может быть меньше. Talk действительно платит, просто не так много. Когда психиатры жалуются на сравнительно низкий доход от психотерапии, это заставляет меня задаться вопросом, почему они не стали хирургами. Серьезно, из того, что я собираю, операция очень интересная, очень удовлетворительная и очень прибыльная. Это звучит намного лучше, чем делать половинчатую, полуподобную психиатрию только для повышения дохода.
Как я писал в прошлом году, динамическая психотерапия – это больше, чем просто методика лечения, которую можно разместить на полке вместе с лекарствами. Это перспектива, которая информирует нас о нашем понимании пациентов, даже если мы не предлагаем эту специфическую терапию в качестве лечения. Мышление наших пациентов динамично может помочь нам стать лучшими поставщиками медикаментов, лучше CBT (нединамическими) терапевтами, лучшими реферерами для других профессионалов. Психиатры не обязательно должны быть психотерапевтами все время, но нам все время нужно думать психотерапевтически. Настоящая трагедия, отмеченная статьей « Нью-Йорк Таймс», не является передачей одного человека «обезьяне с костью» и даже профессией. Это потеря интеллектуального любопытства – зная, что есть лучший способ, но предпочитая не преследовать его.
© 2011 Стивен Р Рейдборд, MD. Все права защищены.
